点击显示 收起
【摘要】 目的 改进经典悬雍垂腭咽成形术(uvuplopalatopharyngoplasty,UPPP)的手术方法，提高治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的治疗效果，减少术后并发症。方法 经多导睡眠呼吸监测(polysomnography,PSG)确诊为OSAHS的26例患者，中度21例，重度5例，于全身麻醉下用改进的手术方法行腭咽成形术，术中部分保留悬雍垂及腭咽肌，切除软腭口咽面下段约1/2黏膜及黏膜下脂肪组织，将软腭鼻咽面黏膜向上折叠与切缘缝合，扩大了咽腔，保留了软腭功能。结果 23例(88%)诉白天嗜睡、睡眠鼾声等症状明显改善，术后6个月复查PSG，以睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)下降50%为判断标准，其中22例达此标准，有效率达85%。结论 此改进术式有效扩大了咽腔，避免了腭咽关闭不全、鼻咽腔瘢痕性狭窄等并发症，疗效确切。
【关键词】 睡眠呼吸暂停综合征；软腭；咽疾病；悬雍垂腭咽成形术
Study of modified uvulopalatopharyngoplasty to 26 cases of OSAHS
HAN Kai-liang,KONG Juan,GAO Ji-ming.
Department of Otorhinolary Head and Neck Surgery,The First Hospital of Yankuang Group,Shandong 273500,China
【Abstract】 Objective To explore the effect of the modified UPPP.Methods 26 patients with the OSAHS were operated under general anesthesia.The vuvla and muscles of the soft palate reserved partly,and the soft palate was folded during the operation.Results 23 patients(88%) reported improvement of snoring and daytime somnloence.22 patients(85%) showed a reduce of at least 50% in the apnea and hypopnea indices (AHI).6 months after the operation.Conclusion The modified UPPP not only enlarges pharyngeal cavity,but also avoids the postoperative complications.The modified UPPP could be better than the tradition operation.
Key words sleep apnea syndrome；soft palate；pharyngeal diseases；uvulopalatopharyngoplasty
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)发病呈上升趋势，其危害性越来越受到人们的重视。悬雍垂腭咽成形术（uvuplpalatopharyngoplasty,UPPP）是目前最为广泛的外科治疗方法，但术后易发生腭咽关闭不全、饮食反流等并发症［1］。我科从2001年开展保留悬雍垂及腭咽肌的悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS 26例，获得了满意的治疗效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例OSAHS患者，男23例，女3例；年龄35～59岁，平均41岁。全部病例均用日本Olympus纤维喉镜做Muller检查，其中Ⅱ型(口咽部阻塞)22例，Ⅳ型(鼻腔、口咽部阻塞)4例。全部病例于术前行睡眠呼吸监测。按照2002年全国OSAHS专题研讨会(杭州会议)制定的诊断和病情程度分级标准［2］，即依据AHI和动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)指标：AHI 5～20次/h，SaO2≥85%；中度AHI 21
～40次/h，SaO2 65%～84%；重度AHI≥40次/h，最低SaO2≤ 65%。26例患者中，中度21例，重度5例。
1.2 手术方法 4例Ⅳ型患者先行局麻下鼻中隔矫正术和下鼻甲成形术，术后1周再行改良UPPP术。26例患者全部行插管全身麻醉下手术，其中6例过度肥胖、颈粗短者先行气管切开，经气管造瘘口插管行全身麻醉，术后换金属气管套管，术后1周拔除气管套管。方法：首先以剥离法切除双侧扁桃体，然后用黏膜剥离器分离咽腭弓黏膜及腭咽肌。去除咽腭弓肥厚松弛黏膜，再解剖腭咽肌。腭咽肌分为两束即背内侧部和腹外侧部，选择性切除其背内侧部，保留腹外侧部，将咽腭弓黏膜向外覆盖剩余的腭咽肌与舌腭弓黏膜用4号线间断缝合，增加咽腔左右径。然后处理软腭和悬雍垂，先用血管钳向咽后壁推压软腭，以软腭与咽后壁接触点为中心，做一条和软腭游离缘平行的假想曲线，约距离悬雍垂根部上方1.5～2.0cm［3］，并沿该曲线切开软腭口咽面黏膜，并向下分离达悬雍垂根部，切除分离下的黏膜及黏膜下脂肪组织，将软腭鼻咽面黏膜反折向前上与口咽面黏膜切缘对位间断缝合。悬雍垂行楔形切除，切除范围为口咽面下1/2黏膜及肌肉，保留鼻咽面悬雍垂肌，注意尤其不可损伤腭咽肌与悬雍垂肌背面交汇处。将悬雍垂背面黏膜及肌肉向前上切缘反折缝合，增大鼻咽前后径。
2 结果
26例患者术后均未发生明显出血及呼吸道阻塞等，其中9例患者术后短期出现饮食反流，经过一段时间进食训练后症状消失。全部患者术后随访6个月～1年，白天嗜睡和入眠鼾声明显减轻，扩大咽腔形态基本稳定，6个月复查PSG，有效率达到85%，手术前AHI值为（39.86±1353）次/h，SaO2为（70.94±9.36）%，术后6个月AHI为（15.93±11.35）次/h，SaO2为（85.76±8.57）%。
3 讨论
OSAHS是由于上气道解剖部位狭窄和睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，其中上气道狭窄最常见的部位为口咽部即腭和扁桃体水平，多表现为软腭和悬雍垂肥厚、松弛过长、双侧腭扁桃体肥大、咽侧壁肥厚致咽腔狭窄。1981年Fujita首创经典UPPP术是治疗OSAHS的基本术式，虽经多种改进，但由于损伤悬雍垂肌、腭帆张肌、腭咽肌等，使悬雍垂和腭肌功能受到影响，易产生误咽、鼻咽腔瘢痕性狭窄等并发症和后遗症。Fairbanks(1999年)［4］报道对UPPP术式提出了三点改进意见：(1)腭咽弓最大限度外移；(2)切断部分腭咽及鼻咽肌的括约作用；(3)最大限度将两侧口的软腭缩短，而保留中线肌系统，保留软腭的活动与功能。受其启发，依据咽部肌肉解剖及其功能，我们做以下改进：(1)切除部分腭咽肌，腭咽肌分为两束即背内侧部和腹外侧部，两部肌束终于悬雍垂肌背面，腭咽肌有牵拉咽向前、上、内的作用，尤其是其背内侧部收缩时可使双侧腭咽弓靠近缩小咽腔。由于鼾症患者长期过度憋气后用力吸气致咽肌震颤，使腭咽肌尤其是其背内侧部肥厚松弛，张力过低。我们选择性切除其背内侧部，保留其腹外侧部，这样一来既切除了肥厚肌束，扩大了咽腔，又维持了该肌张力，使软腭前部紧张，降低了双侧腭咽弓内收作用，扩大咽腔左右径。(2)楔形切除悬雍垂，切除其口咽面下部肥厚黏膜、黏膜下脂肪组织及悬雍垂肌，保留鼻咽面完整黏膜及背部肌肉，也就保留了腭咽肌与悬雍垂肌背面的完整接合。将其鼻咽面黏膜向前上反折与口咽面切缘缝合，这样既扩大了咽腔前后径，又保留了悬雍垂及腭咽肌的生理功能，在维持咽腔基本形态结构上，防止腭咽关闭不全等并发症中起到了关键性作用［5］
。由于对悬雍垂及软腭口咽面切除较鼻咽部切除较多，鼻咽面黏膜保持完整无创面，防止了咽腔瘢痕性狭窄和鼻咽腔粘连，使术后远期疗效较明显。
【参考文献】
1 Groft CB,Golding-wood DG.Vese and complications of uvultopalato pharyngolasty.J Laryngol Otol,1990,104:871-874.
2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.
3 孙炜，李娜，孙彦.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断和治疗.青岛：青岛海洋大学出版社，2002，177-178.
4 Fairbanks DN.operative tecniques of uvulopatopharyn goplasty.Ear Nose Throat,1999,78:846-850.
5 韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：215-218.
作者单位： 273500 山东邹城，兖矿集团总医院耳鼻喉科
(编辑：新 竹)