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【摘要】 目的 为了解鼾症、OSAHS手术远期疗效，总结腭咽成形术18年320例治疗的体会。方法 对鼾症患者术后分为6个月、1～5年、6～10年三个阶段进行门诊复查和问卷随访综合评估。结果 术后6个月随访320例，临床治愈304例，治愈率95%。对术后1～5年随访100例，临床治愈82例，失访18例。对82例继续随访6～10年，符合临床治愈52例，复发30例，治愈率为63.41%，复发率为36.59%。结论 术是目前治疗OSAHS较有效而稳定的方法，UPPP是治疗OSAHS的经典术式，术前患者的选择和术式的选择，加上手术操作的技巧是提高疗效的关键。术后声级计、PSG、咽腔上下径，左右径的测量是衡量疗效的客观依据。术后疗效随着时间的推移，复发率有所增高，与术后活动少，体重增加，高脂肪饮食，缺少锻炼有关。因此术后正确的宣传，减肥和健身活动，保持良好的睡眠和体位减少复发的程度。
关键词 阻塞性睡眠暂停低通气综合征 鼾症 腭咽成形 疗效分析
对于鼾症采用悬雍垂腭咽成形术（UPPP）早已被耳鼻咽喉科同道认可。尤其近年来临床报道逐年增多，但远期疗效还缺乏认识，使得对于鼾症手术效果褒贬不一。笔者从1985年起至今共作320例鼾 作者单位:201103武警上海总队医院耳鼻喉科 症手术，对其中100例进行门诊复查及问卷随访，现就远期疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组轻、中、重憋气型鼾症100例，AHI>20～50次/h，SaO 2 <80%～85%，男98例，女2例。年龄32～66岁，以45～60岁为多，所有患者都有体重的超标、肥胖、睡眠打鼾、憋气、易打盹、记忆力减退，合并高血压65例。术前常规作咽腔前后径、左右径、颈围、颈侧长测量、声级计、PSG检查、血脂、血糖、电解质、血气、血压、心电图、胸片等检查。
1.2 手术方法 患者常规切除扁桃体、悬雍垂，粘膜对端缝合，最后修剪增厚宽阔的双后柱，其上端跨悬雍垂角部需切除到位。缝合时尽量拉紧咽腔向左右两侧扩大。
1.3 疗效标准 见表1。表1 对OSAHS随访疗效评定的标准（略）
2 结果
见表2。根据笔者1987年提出的疗效标准 ［1］ ，术后6个月复查，近期总有效率95% ［7］。1997年以后参照孙济治关于“鼾症疗效评定标准” ［2］ ，对术后1～5年患者随访100例，临床治愈82例（82%），复发18例（18%）。术后6～10年，继续随访复查82例，失访18例。符合临床治愈52例，复发30例。治愈率63.41%。总的评价:鼾症术后6个月疗效可达95%。远期治愈率为63.41%，总有效率72.7%。 表2 OSAHS术后时间与疗效观察 例（略）
3 讨论
3.1 OSAHS诊断 阻塞性睡眠暂停低通气综合征（OSAHS）现已成为多发病常见病，自然人群发病率为4%，实际上无主诉者占7%～13%，65岁以上患病率30%，与年龄、肥胖呈正相关。由于OSAHS可致较严重的心肺脑合并症，甚至睡眠猝死 ［3］ 。可见OSAHS是一种潜在危险致死性的疾病。诊断主要根据病史、耳鼻咽喉科检查、咽腔测量、声级检查及多导睡眠呼吸监测（PSG）。由于PSG价格昂贵，一般医院尚无此设备，大多还是依靠医生的临床诊断，若夜间憋气5次/h，每次憋气10s以上，伴血氧饱和度下降4%即可诊断。
3.2 引起OSAHS原因 常见为上气道生理性肥大、狭窄或发生阻塞，有的则为解剖结构的异常。如鼻中隔严重偏曲、下鼻甲肥大、鼻息肉等鼻腔疾病。有的为腺样体肥大、咽侧壁软组织肥厚、增宽、扁桃体肥大或因腭帆张肌问题引起软腭塌陷，少数为小颌畸形、巨大舌、舌根肥厚等，极个别为后鼻孔闭锁不全（外伤或放疗引起）。据本组资料:悬雍垂粗大、扁桃体肥大、咽侧壁脂肪增厚为鼾症最主要的三个原因 ［7］。
3.3 手术有关问题 笔者体会鼾症手术仍以局麻为安全和首选。由于患者肥胖、颈短而粗，常会有插管困难，故不太主张全麻。阻塞性睡眠暂停综合征手术方式有多种，但仍以UPPP为理想术式，单纯PPP、悬雍垂切除术及软腭紧张术其远期疗效都不如UPPP。如何肯定手术后的疗效，笔者有两点体会:（1）术前选择患者，必须是憋气型鼾症，症状重、咽喉狭窄明显者。（2）手术首选UPPP，此两点对初开展鼾症手术者尤为重要。（3）手术技巧:对咽腔严重狭窄实施局麻宜从一侧先手术，然后另一侧再注药手术，可防止局麻造成咽部堵塞、缺氧而终止手术。对阻塞部位为Ⅱ型者，首选为UPPP。阻塞部位属于Ⅲ型者则UPPP不理想 ［4］为防止悬雍垂动脉出血视野不清有碍手术，可预先在其根部缝扎一针然后切除悬雍垂。软腭切除平面一般不超过2cm，过高易发生食物吞咽反流或开放性鼻音等并发症。随着人们生活水平和保健意识的增强，医学界对鼾症引起多种并发症的忧虑，要求手术治疗理想化，但实际上并不乐观。其远期治愈率仅为63.41%。
3.4 手术疗效的相关问题 重度OSAHS应采取模式综合治疗，可提高远期疗效 ［5］。如多部位狭窄而仅作腭咽成形预后并不理想，可考虑多术式治疗，起码保证主流气道的畅通。术后是否复发还与咽壁软组织弹性和顺应性有关。咽壁弹性强度大，紧张性适中，顺应系数就大，预后较好。某些内分泌疾病，如甲减，咽部组织水肿、塌陷、堆积，更须给予支持治疗才能保证手术疗效。对经典手术较难处置的部位，如舌体肥厚，舌根肥大，软腭肥厚等处理不彻底，也常常影响疗效。有的因电解质失衡，如低血钾或某种药物的影响导致神经肌肉兴奋性降低或麻痹、低氧血症等，都会影响术后的疗效，故需全面考虑，采取综合性治疗，从而保证疗效的持久性。
3.5 对鼾症合并症的处理 对合并鼻腔阻塞性疾病如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等作相应手术，伴有后鼻孔闭锁、增殖体肥大者需先行手术。对合并高血压拟请内科协助降压，然后手术，术中需心电监测，出血较多则用电刀及电凝止血。对合并肺脑疾及65岁以上者不宜手术。术后饮水返流经代偿后一般2个月可消失，无需处理。对甲状腺功能不正常者，应视为禁忌证。对复发性OSAHS、巨舌症、舌根肥大等建议日后行等离子体手术 ［6 或携带CPAP辅助治疗。UPPP是治疗OSAHS的经典术式，不少学者曾作过改良，使手术不断完善。笔者的体会，对OSAHS仍以谨慎手术为好。由于悬雍垂的切除，软腭的活动受限，腭肌功能不全，术后易产生开放性鼻音和误咽。个别人发生咽干燥症，咽异感较明显，有的因软腭切除平面过高，而发生鼻咽返流是UPPP术式的不足。另外随着患者年龄的增长，活动度少，容易肥胖，若发生在咽腔是复发的主要原因。手术是治疗OSAHS较有效的方法，UPPP是治疗鼾症较有效术式，术前患者的选择和合理的术式 加上手术操作的完善可进一步提高疗效。随着术后时间的延长，复发病例增多，与体重增加，高脂肪饮食，缺少锻炼有关。因此术后正确的宣传，减肥，健身活动，保持良好的睡姿与手术疗效直接相关。
参考文献
1嵇学智.手术治疗鼾症.临床耳鼻咽喉科杂志，1987，1（4）:237.
2孙济治.有关鼾症及OSAHS疗效评定的意见.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11（6）:287.
3 Lee WC，skinner DW，prichard AJ.Complications of palatoplasty for snorˉing or sleep apnea，J laryngolotol，1997，（1）:1151-1154.
4 陈日亭.颌面颈手术解剖.北京:人民卫生出版社，1995，200.
5 王铁荣.OSAHS治疗模式的比较.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（9）:465.
6 纪维纲.双级射频等离子舌根缩容术.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（7）:363.
7 嵇学智.悬雍垂腭咽成形术320例疗效分析.中华新医学，2003，4（8）:719.
作者单位:201103武警上海总队医院耳鼻喉科
（收稿日期:2004-07-26）
（编辑新 竹）