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Li Zhengxian，Liu Yangyun，Sun Zhengliang，et al.
Department of Otolaryngology，163Hospital of the PLA，Changsha410003.
【Abstract】 Objective To evaluate the results of Uvulopalatopharyngoplasty（UPPP）treated obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome（OSAHS）.Methods Fifty-one cases of Uppp operations fromMay1985to December1999in this hospital were reviewed.Results 1～3Y follow-up showed that eighty percent of patients reported disˉappear or improvement of short of breath in night，seventy-two point eight one percent of patients reported disappear or improvement of snoring and seventy-eight point percent of patients reported disappear or improvement of daytime sleepiness.One of them occurred velopalatal insufficiency.No nasopharyngeal stricture of atresia.Conclusion Out study indicate that the correct preoperative diagnosis and location are the key of gaining good late results and strenthen of the periopration period treatment is beneficial to the exaltation and consolidation of late results.
Key words obstructive sleep apnea Uvulopalatopharyngoplasty late results surgical procedures
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）是临床常见疾病之一，其特点是睡眠时上气道间隙性塌陷引起呼吸障碍，表现为白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停。多见于成年男性，严重者可引起诸多并发症，如高血压、高血脂、心脑血管疾病，甚至发生夜间睡眠时猝死。我院自1985年5月～1999年12月收治OSAHS患者51例，全部患者施行了悬雍垂腭咽成形术，其中45例随访1～3年，现总结分析报导如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 51例中男49例，女2例，年龄8～62岁，超重患者41例;白天嗜睡者49例，晨起头痛27例，记忆力下降、注意力不集中25例;伴高血压15例，高血脂13例，空腹血糖升高9例，心脏疾患8例，鼻中隔偏曲4例，性功能障碍1例。全部患者均有睡眠时打鼾、呼吸暂停，暂停时间最长达85s，血氧饱和度（SaO 2 ）低于50%者16例。
1.2 OSAHS阻塞平面的确定方法
1.2.1 耳鼻咽喉科的常规检查 鼻腔鼻咽部有无阻塞病变，如鼻息肉、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等;软腭是否肥厚、低垂，悬雍垂、扁桃体、舌体及咽侧索是否肥大;间接喉镜检查舌根、下咽及喉部情况有无异常。
1.2.2 纤维鼻咽喉镜动态观察 采用Muller手法 ［1］ 。患者取仰卧位，将纤维鼻咽喉镜镜端置鼻咽或口咽部，分别观察腭咽间隙及下咽间隙，令患者呼吸数次后闭口，检查者紧捏患者鼻翼，要求患者闭口奋力吸气，反复数次，分别观察软腭和舌根是否后移，咽侧壁向咽腔塌陷及会厌向喉内移位，遮盖喉入口情况。采用4级记分法，评定咽部各平面阻塞程度（1 + ～4 + ，分别表示气道横截面积减少25%～100%）。
1.2.3 颅咽部X线测量 摄标准颅咽X线侧位，以正常下颌骨解剖学标准点为准，选取软腭悬雍垂长度;悬雍垂软腭、舌根至咽后壁的最狭腔隙;舌骨至下颌骨距离;蝶鞍点-鼻根点-下颌骨标准点之夹角。最能反映OSAHS患者腭咽、舌后咽平面狭窄解剖学改变。
1.3 手术方法 入院后均间断吸氧、消炎治疗1～3天，并发高血压、心脏疾患者以药物控制，待手术时间适当延长。手术在局麻或全麻下进行，极重度OSAHS患者术前先行气管切开术。局麻患者，患者取坐位，监测血氧饱和度、心率及血压。以1%利多卡因液局部浸润麻醉，按常规局麻剥离法切除双侧扁桃体、舌腭弓、咽腭弓至舌根处松弛肥厚的咽侧壁粘膜（切除时以粘膜能对位缝合为度），平上颌后磨牙水平切除软腭（包括悬雍垂）和腭帆间隙的脂肪组织。全麻手术过程除麻醉外同局麻手术。手术中应注意:（1）对、中度患者术中、术后行心电、血压及血氧饱和度监护;（2）去除软腭及悬雍垂时，组织不宜切除过多，以免术后鼻腔返流;（3）切除软腭时，背侧的粘膜应适当多留，做到前高后低，避免鼻咽粘连，导致鼻咽狭窄或闭锁 ［2］ ;（4）咽腭弓应与舌腭弓或腭扁桃体窝外侧壁缝合，既消除创面又扩大了口咽腔隙;（5）全麻患者必须待患者完全清醒后再拔除气管插管。
1.4 术后处理 全麻患者自主呼吸恢复，吸空气时SaO 2 达95%后方可拔管，我们有部分患者术后戴管回病房，待患者完全清醒后拔除气管插管，保持呼吸道通畅，给予超声雾化吸入，全身用抗生素，用双氯灭痛栓纳肛或镇痛泵术后镇痛，严密观察患者呼吸及出血情况，并作好口腔护理。
1.5 疗效判断标准 治愈:AHI<5，SaO 2 >90%;显效:AHI<20和降低≥50%;有效:AHI降低≥25%;无效:AHI降低<25%，症状无明显变化 ［3］ 。
2 结果
术后对所有患者进行了随访，包括信访或电话或门诊复查。51例患者均在术后2周憋气、夜间惊醒和胸闷现象消失，鼾声消失或减轻49例，所有患者术中没有发生并发症;远期随访资料完整的45例，治愈:13例（28.9%），显效:15例（33.3%），有效:8例（17.8%），无效:9例（20.0%），临床有效率为80%;睡眠中憋气消失25例（55.6%），好转11例（24.4%），无改变9例（20.0%）;鼾声消失或明显好转21例（46.7%），好转11例（24.4%），无好转13例（28.9%）;白天嗜睡消失15例（33.3%），好转20例（44.4%），无好转10例（22.2%）。症状复发者都在术后2个月以后。11例术前有血压升高，必须用药物控制，7例悬雍垂腭咽成形术后，随着症状的改善，停用了降压药物，血压不再升高，8例高血脂患者，在悬雍垂腭咽成形术后，甘油三酯、胆固醇降至正常水平。空腹血糖升高的患者2例恢复正常，另外的患者都有不同程度的下降，2例有心脏疾患患者恢复正常。手术并发症:本组病例中，术后出血5例，其中大出血2例。大出血原因:1例为双侧悬雍垂动脉出血，1例为右侧腭扁桃体下极出血，经再次进手术室缝扎后血止。15例术后出现暂时性鼻腔反流，14例在术后1～2周内消失，1例呈永久性腭咽关闭不全;咽部牵拉感及异物感13例，1个月后症状消失，无1例发生腭咽粘连、鼻咽狭窄。
3 讨论
UPPP手术在1981年由Fujita首先提出 ［4］ ，是目前国内外公认的治疗OSAHS有效的方法之一。在治疗轻、中度OSAHS患者时，其手术成功率为33%～87% ［1，5］ 。本组病例远期疗效与国内外学者研究相似，下面就UPPP手术的治疗及面临的问题加以讨论。
3.1 术前OSAHS阻塞平面的确定 开始此项手术的早期阶段，我们对患者的检查比较简单，除一般的耳鼻咽喉科常规检查外，加照X线咽侧位片，仅注重口咽的阻塞情况，忽略了舌根、下咽及鼻咽的异常，所以定位不够准确，这也是手术效果不够理想的原因之一。为了提高手术疗效，术前应进行严格的筛选，确定适应证。我们认为应进行下述检查:（1）常规的耳鼻咽喉科检查;（2）间接鼻咽镜、喉镜检查;（3）上气道纤维内窥镜Muller手法检查，确定上气道塌陷的程度和部位 ［1］ ;（4）颅咽部X线测量或CT扫描;（5）多导睡眠图检查分析。确定阻塞平面在口咽部的为手术适应证， 将收到很好的治疗效果。
3.2 手术麻醉的选择 UPPP手术在国内外已经普遍开展，但在手术麻醉问题上存在意见分歧。在国外及国内一些大型医院多主张在全麻下手术。全麻下手术:（1）患者痛苦小;（2）术中有心电等监护，能较好地控制高血压，改善心脏情况，减少术中出血及心脑血管意外等情况发生，可提高手术的安全系数;（3）视野暴露清晰，术者可根据术前制定的手术方案从容进行手术，切除范围准确，缝合止血彻底;（4）但有因术中使用镇静剂抑制中枢神经系统术后并发气道阻塞导致患者死亡的危险。
在一些基层医院或部分医生希望在局麻下手术，认为术中可以得到患者的配合，避免手术时切除过多的正常组织，保证术后不发生并发症，但局麻手术，患者大多紧张，术野暴露欠佳，要求术者操作轻柔、快捷、准确，而且有发生过度换气综合征的危险。我们主张全麻下手术。
3.3 UPPP手术中软腭切除范围 正确撑护软腭切除范围是影响UPPP手术疗效的重要因素。范围过大是导致腭咽关闭不全、鼻腔反流等一系列并发症的主要原因，过少达不到消除阻塞的目的。但患者形体各异，条件不同，切除范围很难一概而论。我们早期手术病例，多有切除不足或过多之嫌，结果远期疗效不尽乎满意。经典的UPPP术，有较多患者短期内进食鼻腔反流，咽部失出软腭的正常形态，造成一定的心理影响。我们以前主张平上颌后磨牙水平切除软腭或不超过腭小凹，标志清楚，容易把握。目前主张的手术切除范围是尽量保留咽腔正常的解剖结构和功能，仅切除腭帆间隙的脂肪组织、保留悬雍垂、提升腭帆扩大口咽气道，消除阻塞 ［6］ 。
3.4 UPPP围手术期的护理 OSAHS的治疗是一个复杂而有序的过程，治疗本身涉及到耳鼻咽喉科、口腔科、呼吸内科等多个临床学科，加之严重的OSAHS病菌可伴有高血压，心脑血管疾病，高脂血症，糖尿病，肺心病，甚至心理障碍。所以，OSAHS的治疗还涉及心理学及其他临床学科。如果不注意围手术期的处理，就达不到好的治疗效果。所以，我们必须（1）实施术前再诊断，确定阻塞的部位;治疗纠正内科合并症，或行正压通气治疗，提高手术耐受性;（2）术中认真估量咽腔情况，确定切除范围，特别注意将咽腭弓缝合于扁桃体窝，扩大口咽腔;全身麻醉者必须待患者完全清醒，基本恢复正常肌张力后才拔除气管插管，局麻患者应监测心率、血压和血氧饱和度;（3）术后适量应用激素，减轻咽腔水肿，防止呼吸道梗阻发生，适当给予术后镇痛和应用抗生素，减少并发症。
3.5 存在的问题 （1）本组病例经长期随访研究，有效率为80%，疗效不佳者，大多为重症患者，且这部分患者可能合并存在其它平面阻塞和其它致病因素，如并发鼻腔、舌根及下颌的疾患与畸形，所以必须进行有序的治疗 ［7］ ;（2）进一步开展OSAHS定位诊断及多平面、多学科综合治疗，提高对重症OSAHS的疗效;（3）提高全社会对本病的认识，OSAHS是一种源头疾病，重点应集中在预防及早期、轻度患者的临床诊疗上;（4）不要急功近利，内科、外科应密切配合，降低治疗危险，提高疗效，减少并发症;（5）指导患者形成健康的饮食习惯，加强运动，提高肌张力，治疗相关疾病，以有利于提高和巩固手术疗效，使每一位患者都获得美好的睡眠。
参考文献
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作者单位:410003湖南长沙解放军第163医院、广州军区耳鼻咽喉科中心