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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）的治疗方法。方法 回顾我科自2002年10月～2005年4月所收治44例SAP病例，分析诊治效果。结果 本组44例SAP中治愈43例，好转1例，存活率100%。非手术治疗组无一例发生胰周感染，出现假性胰腺囊肿4例，3例于4个月内吸收，1例尚在随访中。结论 急性反应期强有力的治疗措施，特别是早期血浆渗透压的调整，强有力的导泻治疗，可以显著改善疾病预后；无呼吸功能障碍者即在普通病房单人间治疗亦减少了感染的发生；个别患者的自身免疫力在疾病转归中有着不可忽视的作用。
【关键词】 重症急性胰腺炎；治疗；手术
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一种病情凶险、并发症多及病死率高的疾病。近年，随着诊断手段的进步，加强监护水平的提高及手术时机选择的变化，SAP的病死率已有所下降，但仍然高达10%～20%［1，2］。我院2002年10月～2005年2月共收治SAP 48例，其中3例于入院24h内转华西医院治疗，1例于24h内自动出院的，现将44例治疗报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组44例，其中男25例，女19例，平均年龄54.3岁（24～78岁），发病至入院时间3～72h不等，全部病例均有上腹部持续性剧痛，背部或左腰部叩痛，腹膜刺激征阳性, 血尿淀粉酶显著升高，WBC＞15.0×109/L,42例有血性腹水，呼吸浅快，R＞30次/min，SpO2＜90%者13例，上消化道出血者2例，BP＜90/60mmHg者18例，伴黄疸者11例，T＞37.5°C 41例;SAPⅠ级16例，SAPⅡ级8例［3］；胆源性胰腺炎14例，有明确暴饮暴食、酗酒史者31例。全组病例均有2次以上CT检查依据。
1.2 治疗方法 非胆源性胰腺炎全部采用保守治疗；胆源性SAP伴胆道梗阻入院48h内病情无改善者行手术治疗；胆源性SAP伴胆道梗阻经非手术治疗病情明显改善者于7～15天行手术治疗，不能除外胃肠穿孔者行手术治疗。
1.2.1 非手术治疗 本组SAP确诊后立即严禁饮食，持续胃肠减压，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；胃肠外营养支持治疗；应用生长抑素、法莫替丁或奥美拉唑及山莨菪碱抑制消化腺分泌；预防感染用头孢三代加甲硝唑，有感染或感染倾向者加用左氧氟沙星，伴真菌感染者加用氟康唑；复方丹参注射液、山莨菪碱改善微循环，硫酸镁加中成药四磨汤或柴芩承气汤注入导泻。在早期液体复苏阶段，根据笔者治疗经验，更注重胶体补充，以调节渗透压为目的，适当控制晶体液输注，补充胶体液要占到1/3～1/2，以白蛋白、血浆为主，贫血者予以全血，同时予聚明胶肽；在营养支持方面，入院前3天以葡萄糖、氨基酸为主要热源，脂肪乳剂视患者血脂情况于3天左右开始补给。部分严重脂血者须待血脂正常后方能给予。
1.2.2 手术治疗 胆源性SAP中6例存在胆道梗阻行急诊胆囊切除胆道探查解除梗阻，手术治疗胰床松动、胰被膜切开减压胰周引流，其中3例行碟形切口敞开引流；另4例经非手术治疗7～14天后行胆囊切除胆道探查T管引流手术治疗；不能除外消化道穿孔者经手术证实为SAP伴急性胃肠膜病变，行胰床松动，胰周引流，胆囊切除，胆总管引流。术后碟形切口敞开引流者1例并发小肠瘘经4个半月方治愈，1例并发胆瘘（T管周围）经保守治疗痊愈，2例并发真菌感染经氟康唑治疗7天好转，5例出现假性胰腺囊肿经治疗2例吸收，1例术后6个月失访，1例行囊肿空肠吻合痊愈，另1例尚在随访中。
1.3 结果 本组44例SAP中治愈43例，好转1例，存活率100%。非手术治疗组无一例发生胰周感染，出现假性胰腺囊肿4例，3例于4个月内吸收，1例尚在随访中。
2 讨论
近10年来，国内外医学工作者对SAP的发病机制、诊断、治疗进行了深入研究，使SAP的治疗取得了明显的提高，提出了“个体化治疗双轨制方案”，使SAP治愈率达到83%［4］。我们参照中华医学会胰腺外科学组SAP诊治草案［5］。结合自身在SAP治疗中取得的明显效果，总结治疗体会如下。
2.1 SAP发病急，病情危重 早期出现急性炎症反应综合征（SIRS）易发生多器官功能障碍。防治水电解质、酸碱平衡紊乱、休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭、预防性抗感染是首要问题，加强监护、及时血气分析、积极液体治疗对改善预后降低病死率有重要意义。我们的液体疗法有别于前人在于重视血浆胶体渗透压调整，积极使用血浆、聚明胶肽、白蛋白，贫血者予以全血，一方面可维持渗透压，另一方面可使第三间隙渗液回收入血管。在血压稳定、补液充分的前提下，保持足够的尿量，必要时使用速尿，这样既有利于肾功能保护，又有利于血液中有害物质的排除，防治第三间隙液体积聚，防治肺水肿及ARDS的发生与发展。
2.2 导泻治疗从头开始 腹腔内高压可影响心、肺、肾的功能，诱发和加重功能障碍［6］ ，无论胆源性与非胆源性胰腺炎，入院后即开始行导泻治疗，本组全部病例均在服药24h内开始腹泻，腹泻次数控制在8次/d以上，一旦开始腹泻，腹腔内高压减轻，患者腹胀、呼吸困难等症状均有不同程度缓解，治疗持续至腹胀痛完全缓解，一般应在1周左右。由于SAP之腹胀、腹痛属麻痹性肠梗阻，而手术者均用气管插管全麻，故我们采用导泻疗法较为大胆，实践证实行之有效，未见明显的副作用。
2.3 胆源性SAP伴胆道梗阻者 早期手术效果确切，但手术方式选择以尽量减轻机体创伤为宜，本组3例切口敞开引流者均出现切口及胰周感染，其中1例伴小肠瘘，病程中自动出院2次，手术7次，病程达4个半月方治愈。而未行切口敞开引流者，除1例并发酵母菌感染，1例并发胰腺囊肿外均顺利出院，住院时间最长者25天。
本组病例取得良好疗效有以下原因：（1）有3例暴发型SAP患者于入院24h内即转入上级医院，另1例于24h内病危自动出院未纳入统计，但随访了解已死亡。（2）急性反应期强有力的治疗措施显著改善疾病预后，特别是早期血浆渗透压的调整。（3）生命体征稳定者即使在普通病房单人间治疗亦减少了感染的发生。（4）个别患者的自身抵抗力在疾病转归中有着不可忽视的作用。
【参考文献】
1 刘续宝， 严律南， 张肇达. 重症急性胰腺炎435例的手术治疗时机和指征探讨.中华普通外科杂志，2000，15(5):277-279.
2 朱斌，孙家邦，周继胜，等.262例重症急性胰腺炎的治疗经验.中华肝胆外科杂志，2001，7：178-179.
3 中华医学会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35（12）：773.
4 张圣道.进一步提高我国重症胰腺炎疗效的有关问题.中国实用外科杂志，1999，19（9）：517.
5 中华医学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国实用外科杂志，2001，21（9）：513.
6 张健，朱斌，孙家邦.暴发性重症急性胰腺炎临床特点及治疗方法的探讨.中华肝胆外科杂志，2003，9（6）：358-361.
作者单位： 610213 四川双流，双流县第二人民医院
(编辑：于 伽)