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在颜面创伤中下颌骨易受外力的作用而发生骨折，下颌骨骨折较上颌骨和面部其他骨折常见。同时，由于下颌骨有咀嚼肌附丽，骨折后肌肉收缩可造成骨折片移位，导致咬合功能障碍，我科自1998年以来采用颌间弹性牵引结合内固定术治疗下颌骨骨折32例，现就治疗体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例中，男21例，女11例；年龄最大55岁，最小24岁；单发骨折27例，多发骨折5例；下颌体骨折9例，其中伴髁状突骨折1例，双侧骨折2例；下颌正中骨折23例，其中伴髁状突骨折3例，所有患者牙齿情况良好。
1.2 手术方法 术前化验血常规，了解各项指标；骨折线位于第一前磨牙以前者，只要条件允许，应首先考虑口内切口进路，位于第一前磨牙以后者，则宜采用口外切口进路，先行上下颌带钩不锈钢牙弓夹板结扎固定术，以便于恢复咬合关系，对位良好，再行切开复位内固定术，去除断端凝血块及碎片，利用固定好的带钩不锈钢牙弓夹板做颌间弹性牵引，恢复咬合关系，复位后在骨折线两侧，距骨折线0.5cm处用台式牙钻钻孔后，用0.2～0.5mm牙用不锈钢丝骨间结扎固定，最后分层缝合，关闭创口。
2 结果
32例创口均为一期愈合，29例术后咬合关系恢复良好，3例存在咬合高点，经调磨后咬合关系恢复良好。
3 讨论
下颌骨面积较大，位置突出，下颌骨骨折常常伴有许多并发症的发生，对此类患者必须做出正确的判断和处理，检查有无危及生命的情况，包括凝血块是否阻塞呼吸道，是否有颅内损伤，神志清醒程度，瞳孔的大小和反应，失血量的估计，心脏情况，严密观察生命体征，对严重呼吸道阻塞的患者，必要时可行气管切开。下颌骨骨折多由于过度屈曲，小范围的移动及挤压的外力打击而引起，下颌骨呈弓形，当外力打击在下颌体的一小部分上可发生直接骨折，但同时在对侧髁状突颈部、下颌角、颏部以及下颌支等部位亦可发生间接骨折，所以应摄口腔全景片，以确定骨折的部位，以免漏诊。关于手术进路切口的选择，只要条件允许，应首选口内切口复位，因口内切口损伤小，不留瘢痕，符合美学上的要求，但在第一前磨牙以后的骨折，不易暴露术野，操作不便，宜选择口外切口。但应沿下颌骨下缘以下2cm做与下颌骨下缘平行的切口，这样，既可避免损伤下颌缘支面神经，又相对做到切口隐蔽，所有切口的选择应避免损伤血管神经束。在下颌骨骨折内固定施行前，颌间弹性牵引术的应用，既恢复了患者原来的咬合关系，为内固定术确定了良好的骨间固定的位置，又可与骨间的内固定平面形成三维结构，从而获得更好的固定效果。对于双侧以及两处的骨折，笔者主张先行一侧切开复位内固定术，然后做颌间弹性牵引，这样可减轻患者痛苦，减少术后不良反应，亦能达到咬合关系的良好恢复。对伴有髁状突的骨折或单纯髁状突的骨折，颌间弹性牵引固定时，应于后牙加颌垫。
颜面部血运丰富，组织愈合快，一般2周即可发生纤维性愈合，因此，在患者全身状况允许或并发症解除的情况下，应尽早施行内固定术，争取1周内完成。骨折断端对位越好，固定也越稳固，骨痂的形成也越早，牙齿在下颌骨骨折的复位中起了良好的导向作用，因此下颌骨骨折的正确复位，必须表现在正常咬合关系的恢复，对于无牙颌骨折的复位也需注意上下颌间的关系，以便为日后的义齿修复准备有利的条件。骨折线上的牙齿以前多主张拔除，因为暴露的牙根可能成为感染灶，影响骨折的愈合。但实践证明只要早期正确地处理创口和骨折固定，合理应用抗生素，治疗和充填牙根尚未完整的断牙，骨折线上的牙齿往往得以保留，这样可防止牙槽骨因缺牙而过早吸收。关于下颌骨骨折颌间弹性牵引固定的时间，现多主张固定4周即可，4周以后应逐步开始活动，练习张口，如固定时间太长，不仅可并发颞颌关节强直或张口困难，而且可造成废用性脱钙，由于肌肉的废用，可引起局部血运不良，同时由于固定后进食困难，导致患者营养不良，可推迟骨折的愈合。笔者以为，下颌骨骨折的治疗中，早期应以固定为主，4周后应以活动为主，中间期3周左右则应动静结合，这样才能促进骨折的良好愈合与功能的早期恢复，因而在固定3周左右，应打开颌间牵引，清洁口腔，练习开口，并借此进行营养补充，流质饮食应是高蛋白、高能量，增强身体抵抗力，促进骨愈合，此后，可逐步减少牵引力量，直至4周后完全打开颌间结扎，下颌牙弓夹板可视恢复情况继续固定一段时间也可。
作者单位： 163711 黑龙江大庆，大庆市第五医院口腔科
（编辑：林剑雷）