点击显示 收起
神经源性肺水肿（NPE）是重型颅脑损伤治疗中常见并发症之一，病情进展快，病死率、病残率高，救治十分困难。我院从2000年1月~2006年1月共收治重型颅脑损伤447例，其中并发神经性肺水肿42例，占同期颅脑损伤的9.3%。现报告如下。
1 临床资料
本组42例，男31例，女11例，年龄9~72岁，平均36岁。入院时GCS评分均低于7分，3~5分31例，6~7分11例。42例中原发脑干损伤26例，广泛轴索损伤16例，伴发颅内血肿14例，行开颅颅内血肿清除术14例，伴有肋骨骨折11例，血气胸并行闭式引流6例，伴有四肢长骨骨折13例，伴有休克8例。本组病例入院后3~42h内出现呼吸困难、呼吸急促、发绀、血氧饱和度急剧下降、咳粉红色泡沫痰、双肺大量湿啰音、X线胸片示全肺不均质云雾状阴影，其中6例行紧急气管内插管，其余全部行气管切开，应用人工呼吸机呼吸末正压辅助呼吸，同时减慢输液速度，控制输液量。42例中死亡29例，植物生存6例，生活不能自理2例，生活自理2例，痊愈3例。
2 讨论
2.1 病理生理 NPE是以急性呼吸困难、低氧血症为主要表现的非心源性肺水肿综合征。有学者认为严重的颅脑损伤、下丘脑损伤或高颅压导致的下丘脑功能障碍造成大量的儿茶酚胺入血，周围血管痉挛，肺血流动力学紊乱，肺血流骤增导致肺水肿。也有学者认为颅脑损伤后，血液和肺部的组胺水平升高，造成微血管通透性升高，肺表面活性物质下降，是导致NPE的重要原因，NPE造成肺内氧弥散障碍，形成低氧血症。长时间低氧血症可引发多器官功能衰竭。急性重型颅脑损伤早期病情严重，有时可能伴有胸部创伤或其他呼吸系统损害，使病情更为复杂,NPE的早期诊断十分困难。
2.2 临床表现 （1）在颅脑损伤救治过程中突然出现的呼吸窘迫，发绀，呼吸道有粉红色泡沫痰，听诊双肺有大量呼吸音。（2）血氧饱和度，动脉血氧分压急剧下降。（3）X线胸片表现为肺泡性肺水肿，早期有肺纹理增强，轻度间质改变，晚期有大片云雾状阴影，边缘模糊。（4）无过快或过量输液史，无心肺疾病史。肺水肿出现前可有心率加快、血压增高等先兆。
2.3 诊断 根据临床表现，血气分析结果，X线胸片改变可以确立诊断，但是应该注意与胸部创伤、肺挫伤、血气胸以及过快过量输液造成的急性左心衰区别。
2.4 治疗 （1）积极治疗原发病，解除高颅压危象。（2）采用头胸部抬高的斜坡卧位，减少静脉回流，减少肺水肿。（3）保持呼吸道通畅，尽早行气管切开或气管插管。加强吸痰作好呼吸道管理。（4）氧化湿化瓶内使用95%的酒精，降低液体表面张力，减少呼吸道分泌物的泡沫,改善肺泡通气。（5）早使用人工呼吸机，采用呼吸末换气,防止肺泡在呼吸末萎缩，减轻肺充血水肿，增加肺泡通气，改善气体交换。改善肺内分流和通气/灌流比值，消除低氧血症。（6）实时监测血氧饱和度和血气分析，以便对呼吸机进行调整。（7）应用地塞米松，改善肺毛细血管通透性，减少渗出。（8）适当应用镇静剂，降低皮质兴奋性。（9）应用血管扩张剂，减轻肺循环负荷，减轻肺水肿。（10）防止并发症，积极处理休克、失血、水电解质紊乱等并发症，预防应激性溃疡、循环衰竭、肝功能损害。
作者单位： 266214 山东即墨，即墨市第二人民医院
（编辑：于 伽）