无创正压通气在急性心源性肺水肿的治疗效果

【摘要】  目的 评价无创正压通气治疗急性心源性肺水肿的疗效。方法 选择20例急性心源性肺水肿患者，在高流量吸氧及常规药物治疗不能纠正缺氧时，经面罩给予无创正压通气，观察治疗前、治疗后30min、1h、2h后临床症状、体征和动脉血气分析的变化。结果 经面罩无创正压通气治疗后，20例患者中18例(90%)临床症状、体征明显改善，血气分析中PaO2 明显升高(P<0.01)、PaCO2有所下降(P<0.05)，避免了进一步有创机械通气治疗带来的损伤和经济负担;2例(10%)经无创正压通气治疗无效，改为经口气管插管机械通气。结论 应用无创正压通气可明显改善急性心源性肺水肿患者的症状、体征和血气分析结果，可作为急性心源性肺水肿安全、快速、有效的治疗手段之一。

【关键词】  无创正压通气;急性心源性肺水肿;治疗效果

　急性心源性肺水肿(ACPE)是心血管疾病死亡的重要原因之一，大多数患者目前仍接受传统的强心、利尿、扩血管及氧疗等治疗方法，轻症患者通过上述方法可迅速缓解，而重症患者则难以奏效，有些至极危重时才考虑有创机械通气，此时可能已导致全身脏器不可逆的损害。但近年来，无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)在急慢性呼吸衰竭中取得较满意的疗效。本文对1年来我院用NIPPV救治急性心源性肺水肿患者，取得了较满意的疗效。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　将本院心内科2008年6月—2009年6月收治的20例ACPE患者，诊断符合WHO的诊断标准，男14例，女6例;年龄45～82岁，平均(57.25±6.75)岁，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病14例[陈旧性心肌梗死3例，急性心肌梗死(AMI)2例，不稳定型心绞痛5例，缺血性心肌病4例]，高血压性心脏病2例，扩张型心肌病4例符合Ⅰ型呼衰12例，Ⅱ型呼衰8例。患者均有不同程度的胸闷、呼吸困难、强迫坐位、咯泡沫痰、两肺满布湿啰音或哮鸣音等。

　　1.2 入选和排除标准

　　1.2.1 入选标准

　　心脏疾病原因引起突发性呼吸困难;体征符合急性肺水肿表现(两肺广泛分布湿啰音伴或不伴第三心音);胸部X线片显示典型肺充血表现;心功能NYHA评级均为Ⅳ级。

　　1.2.2 排除标准

　　严重的急性或慢性急性发作的阻塞性肺部疾病;慢性肾功能衰竭(血浆肌酐>265μmol/L);具有明显的肺部感染证据;轻度急性心源性肺水肿(急性心衰但没有明显气促表现)。

　　1.3 方法

　　所有患者都经过常规治疗(包括面罩吸氧5～10L/min、镇静、利尿、血管扩张药、强心、解痉平喘等)30min后症状仍未缓解，血气分析达Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，血氧饱和度(SpO2 )≤90%，即选用NIPPV。呼吸机选用美国伟康公司的VISION牌，参数设置(模式选择S/T-mode，呼吸频率14～18次/min，IPAP从8cmH2O开始，根据患者需要可逐渐增加至25，每次约增加2cmH2O为宜，EPAP为4～8cmH2O,FiO250%～100%根据患者SaO2及血气结果调整)根据患者病情决定机械通气时间。

　　1.4 观察指标

　　观察通气前后临床症状、体征变化，如呼吸困难、强迫端坐位、发绀、肺部啰音、意识障碍等;记录患者出入量;多功能监护仪动态观察心律、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血压(BP)、SpO2;检测通气前及通气后30min、1h、3h动脉血气分析。

　　1.5 病情好转标准

　　呼吸困难症状明显改善或消失;肺部啰音明显减少或消失;血气分析PaO2≥75mmHg，PaCO2≤50mmHg。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果

　　18例成功治疗患者NIPPV前、后动脉血气、HR、RR、平均动脉压(MAP)等均有明显好转，应用BiPAP呼吸机辅助治疗以后，18例患者均于30min内症状缓解，除2例因粉红色泡沫痰多，上机15min后神志未能转清、咳痰不能、SpO2未改善，改为经口气管插管机械通气。其中1例在2周后成功脱机，1例由于心衰无法纠正并1周后感染VAP而死亡。成功患者复查胸部X线片显示，原肺门血管模糊不清，肺纹理增粗，肺小叶间隔增厚的表现明显改善。

　　2.2 治疗前后指标变化

　　应用BiPAP呼吸机辅助治疗前后监测指标变化见表1。表1 20例经机械通气治疗前后临床指标比较

　　3 讨论

　　3.1 NIPPV治疗急性心源性肺水肿的优势

　　难以纠正的低氧血症往往是急性心源性肺水肿致死的主要原因之一。因此，氧疗是治疗肺水肿的重要环节，迅速有效的纠正缺氧，减轻心脏负荷是抢救肺水肿的关键。严重肺水肿时一般氧疗往往不能迅速奏效，而机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一[1]。 一直以来，机械通气是通过气管插管或气管切开来实施的，然而，该有创通气方法可造成气道损伤、呼吸机相关性肺炎等较多的并发症[2]。以往常常等药物治疗效果欠佳、病情恶化、威胁病人生命时才使用机械通气[3]。近年来，随着呼吸机更新换代及功能的改进，NIPPV可以很好地解决气管插管所带来的问题。因其为非侵入性通气方式，特别适用于神志清醒者，且具有连接方便、护理工作量小、不存在并发感染等优点。本研究显示，经过常规治疗后症状仍未缓解的急性心源性肺水肿患者加用NIPPV。

　　3.2 使用无创正压通气的时机

　　对于明确诊断的急性心源性肺水肿患者使用无创正压通气宜早不宜迟，等到患者神志不清时再使用效果要大打折扣，对于急性心源性肺水肿应用无创通气常常能迅速改善心功能和低氧血证，有效缓解症状，缩短心力衰竭病程。笔者认为NIPPV是抢救急性严重心源性肺水肿的一种安全有效的治疗方法。

【参考文献】
  1 金发光，刘同刚，武艺，等.人工机械通气在救治急性致死性呼吸衰竭中的作用.中国急救医学，2001，21：396-397.

　　2 Kosowsky JM，Storrow AB，Carleton SC，et al.Continuous and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema.Am JE mergMed，2000，18：91-95.

　　3 钮善福.面罩机械通气氧疗治疗呼吸衰竭的进展.中国临床医学，2003，10：621-627.