异形抓钉固定术治疗髌骨骨折210例

    【摘要】  本文210例髌骨骨折，异形抓钉固定术，对髌骨骨折的手术方法给予更新，在临床中获得满意的效果，现将此种手术方法及术后优点报告如下。

　　【关键词】  髌骨骨折；  异形抓钉固定术
  
    髌骨骨折比较常见，占全身骨折的2.3%，多为30～50岁的男性。男女之比为5.5 :1。髌骨骨折常由暴力（直接或间接）所致，骨折一般可分为四个基本类型：横断型、粉碎型、纵型、上（下）极撕脱型［1］。手术治疗方法较多，如钢丝或丝线缝合术，改良张力带钢丝固定术［2］，微型加压钉外固定术等方法，但均有不同的优缺点。我院于1988～2004年先后收治了210例髌骨骨折患者，均采用自行研制的异形抓钉给予手术治疗，获得满意效果，现将治疗的原始资料汇总分析如下。

　　1  临床资料
  
　　本组210例髌骨骨折，男178例，女32例，男女之比为3:1，平均年龄40岁（27～68岁），骨折原因由暴力直接所致197例，间接所致13例。横断型骨折135例，粉碎性骨折75例。

　　2  抓钉的制作和手术操作
  
　　抓钉的制作，本组210例手术均用2.5mm的克氏针和一枚螺丝钉自制而成，根据X光片观察髌骨形态（健侧膝部正侧位法）大小和髌骨表面弧度及患侧髌骨骨折断面情况制作，如图1所示，消毒后备用。

　　图1  异形抓钉的制作   了

　　采用硬膜外麻醉。作髌前横弧形切口，凸面向下，切开皮肤、皮下、向上翻开皮瓣，显露髌骨，清除关节腔内和骨折面上血块，将翻入的骨膜及髌前软组织复回髌骨表面，直视下将骨折大致交位，如是粉碎性，可使用2.0mm克氏针或松质骨螺钉，将碎骨块给予固定，使粉碎性骨折变为横断型骨折。然后用巾钳两把，分别钳住髌骨底部及尖部，向心性牵引，似形复位，感复位良好后，并注意检查髌骨关节面是否平整。将异形抓钉安放于髌骨表面，校正异形抓钉的弧度，用3.5mm骨钻打一个深约3cm的孔，安入一颗长约3～4cm、4mm的螺丝钉，并旋紧，使异形抓钉固定，见图2。然后充分伸曲膝关节，观察骨折固定情况。若固定满意，则用缝合修补髌韧带，髌前骨膜和两侧股四头肌腱扩张部，冲洗伤口逐层缝合皮下组织及皮肤，手术完毕。术后膝关节不必固定，应做早期活动，特别是加强股四头肌收缩运动，使膝关节早日恢复功能，术后8～12个月行异形抓钉取出术。

　　图2  异形抓钉固定手术操作示意　略

　　3  治疗结果
   
　　本组210例患者，经2～17年随访追踪观察，疗效如下：股四头肌无萎缩，膝关节伸屈自如，磨髌及半蹲试验阴性，无髌腱炎和髌股关节炎，恢复原有工作。例如，患者，男，58岁，1988年4月15日，因滑跌跪倒致伤右膝部，局部肿胀、淤血，浮髌试验阳性，X线片示右髌骨横断型骨折伴分离3.5cm，骨折下块呈粉碎性，于次日行异形抓钉固定术治疗。术后摄片复查：骨折达解剖复位，第3天能在床上行膝关节功能性伸屈活动，第5天能拄拐行走，术后第20天随访，直腿抬高踝部负重3kg，80天上班工作。检查股四头肌无萎缩，膝关节伸屈自如，磨髌及半蹲试验无痛，随访4年无不良反应。股四头肌轻度萎缩，膝关节伸屈自如，磨髌及半蹲试验阴性，无感染及髌腱炎、髌股炎，下楼时膝关节轻度乏力，但均能恢复原工作。

　　4  讨论

　　髌骨是人体最大的子骨，它是膝关节的一个组成部分，能起到保护膝关节、增强股四头肌肌力，伸直膝关节最后10°～15°的滑车作用［3］。髌骨骨折治疗的关键，首先要拮抗肌肉反牵引力量而使骨折块集中合拢，并维持复位后的对位，以利膝关节早期活动，预防关节粘连和僵硬，避免肌肉萎缩，使骨折早日愈合，恢复原有劳动力。髌骨骨折是关节束内的骨折，其治疗效果应以关节面复位好，减少创伤性关节炎的发生，骨愈合快，关节活动范围大，劳动能力强等为优［4］。本组病例治疗追踪观察，异形抓钉固定术能满足上述要求。

　　4.1  优点

　　4.1.1  保持固定与促进骨折愈合  用异形抓钉固定术后，不论横断型或粉碎型骨折，在手术台上，只要固定好后，均可屈曲100°，并能在骨折愈合之前屈膝关节至正常，胜任走路及下蹲的应力需要，保持住骨折复位的稳定性。因异形抓钉三点着力，故一般不会移位，避免髌骨关节面呈阶梯形畸形，而造成创伤性关节炎。

　　4.1.2  膝关节活动功能恢复快而好  关节束内骨折，术后为防止骨折再移位，往往采取石膏固定，这样就能产生关节功能活动障碍，甚至关节僵硬。采用异形抓钉治疗髌骨骨折，能早期活动膝关节。本组患者均能在术后4～12天下床拄拐行走，术后2～3周膝关节伸屈活动恢复正常。

　　4.1.3  防止关节内感染  关节内感染，是骨科手术后较严重的并发症，产生的原因很多。常常是在术中关节腔暴露时间长及医源性损伤大而产生；异形抓钉固定髌骨骨折，方法简单易行，手术时间短。本组病例中无一例感染，此手术时间短，是因异形抓钉的制作在术前已完成，手术中仅修正其弧度，缩短手术时间，并且只在髌骨表面钻一孔，对软组织及髌骨损伤小。

　　4.2  适应证的选择  凡髌骨骨折（包括开放和闭合型），原则上均适用。特别适用于髌骨横断型及髌骨下极粉碎性骨折，因为如果将粉碎的下极骨折块切除由于髌骨受髌韧带牵引而下移，使髌骨关节面解剖关系发生改变，有可能产生创伤性关节炎。

　　【参考文献】
   
　　1  裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1961，316.
   
　　2  郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1986，227.

    3  周维华.髌骨关节的生物力学实验研究.中华骨科杂志，1986，5:389.

    4  胥少汀.改良张力带钢丝固定髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，4:371.

　　作者单位： 404500 重庆云阳，云阳县人民医院
 
　　(编辑：海  涛)