点击显示 收起
踝关节骨折脱位为临床常见损伤，这种损伤中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点和难点，处理不当，踝关节的稳定性不良，是并发创伤性关节炎的常见因素，所以，下胫腓联合分离的诊治日益受到重视。下面就近年来的临床诊治进展综述如下。
1 解剖及生物力学
下胫腓联合为纤维性连接，是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨多向外、后方脱位。Ram sey［1］提出距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面42%，使局部关节面的承受压力加倍。Weber［2］发现外踝承受距骨压力的1/5，还证实外踝的短缩与外侧移位，是踝部骨折后创伤性关节炎为最常见的原因。
Rasmussen［3］提出下胫腓联合伴随着踝关节的运动而运动，踝关节背屈时，宽的距骨滑车面进入踝穴，此时下胫腓后韧带如同绞链，腓骨按纵轴内旋约30°，腓骨向外、上移位，下胫腓前韧带紧张;踝关节跖屈时，较小的距骨滑车进入踝穴，由于韧带的弹性作用，腓骨外旋并向下、内移位，踝穴恢复原有大小。
2 诊断
2.1 临床表现 Hopkinson［4］等发现下胫腓联合损伤与普通的踝关节扭伤相比症状较重且恢复时间长，并可进行挤压试验鉴别，即一手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。但必须除外胫腓骨骨折、小腿骨筋膜间室综合征、蜂窝组织炎、钝挫伤及皮擦伤。Rose等［5］认为外旋应力试验是评价下胫腓联合不稳定的可靠指征。即在屈膝90°踝关节中立位时，一只手固定胫骨，另一只手对足实施外旋应力，如下胫腓处明显疼痛则高度提示下胫腓联合的撕裂。
2.2 X线表现 林昂如等［6］测量了40例踝关节正位X线片下胫腓联合的相关改变。首先测量下胫腓联合间隙的宽度，踝关节胫骨前结节外侧缘至腓骨远段胫侧缘相关关节有一密度相对低的影区，测得其距离为1.0～4.8mm，平均（3.2±0.7）mm。如果下胫腓联合分离或腓骨下段骨折向腓侧移位包括上移、短缩、外翻后都可能出现分离现象，下胫腓联合间隙＞3.5mm时应视有脱位的存在。这种改变可能在下胫腓联合韧带水平或其上、下缘的骨折时联合韧带断裂而发生。在踝关节正位片中，笔者还分析下胫腓联合的胫骨腓侧与腓骨的胫侧有一骨性重叠影像，测量其宽度为2.0～11.2mm，平均（7.7±1.9）mm，下胫腓联合分离或该部位骨折移位后其骨性重叠影的宽度变小，对下胫腓联合脱位尤其有意义。如果该影宽＜5.0mm时，应注意有下胫腓联合分离的可能。孙其勤等［7］认为踝关节骨折的X线摄影应在踝关节正侧位片基础上加拍小腿内旋20°±斜位片，主要显示Shenton线及踝穴的正常结构、下胫腓韧带联合的宽度。下胫腓韧带联合的宽度正常值为1.3～1.8mm，如＞3.0mm为下胫腓韧带联合分离。
3 治疗
丁占云等［8］认为对于下胫腓分离的治疗，传统的方法主要是手法复位、石膏外固定，但此方法对下胫腓分离起不到有效的固定作用，踝关节创伤性关节炎的发生率较高，西医的方法主要是手术切开复位后用骨栓或螺丝钉进行贯穿内固定，但因固定期间限制了胫腓联合的生理活动，后期易使踝关节背伸功能受限。
3.1 保守疗法 蔺亚平等［9］治疗无骨折的下胫腓关节分离，复位后以石膏靴功能位固定患足，动态X线机下着重在内、外踝部施加压力，对比健侧踝关节间隙，使患足内、外踝关节间隙与健侧等同;石膏固定术3天后门诊复诊，有石膏松动者更换石膏; 术后8 周拆除石膏，疗效满意。顾鹤鸣等［10］麻醉后手法复位，复位良好后先用外固定夹经皮刺入内外踝上方约2cm处，夹紧加压固定下胫腓联合，然后用自制的踝关节夹板采用逆损伤机制进行固定，术后于肿痛消退后开始进行踝关节的伸屈功能锻炼，5～6周后去除外固定夹，并下床进行功能锻炼，6～8周酌情负重行走，取得了较好的疗效。
3.2 手术治疗
3.2.1 螺钉 Wbittle［11］认为在下述条件下下胫腓联合分离才能以螺钉固定:(1)下胫腓联合损伤后合并腓骨近端骨折或内侧结构损伤造成踝关节不稳定者; (2)下胫腓联合损伤后在胫距关节上方3cm处有增宽而且内侧损伤不做修补时。
姜金哲等［12］以松质骨螺钉内固定治疗下胫腓联合分离36例：先后处理后踝及外踝骨折后，使下胫腓联合完全复位，从腓侧向胫侧、平胫腓下联合横穿1～2枚长松质骨螺钉，固定下胫腓联合，要求钉尖达对侧骨皮质处。全部病例内固定后，不用外固定，术后8 周逐渐负重、锻炼。术后10 周将固定下胫腓关节的松质骨螺钉取出。霍耀祖等［13］对47 例下胫腓分离采用拉力螺钉内固定：下胫腓应用一枚长螺钉，距踝关节面上方约2cm，向前呈20°角，经腓骨外侧，穿透胫骨双侧皮质，踝关节背伸10°～20°加压固定。若踝关节骨折得到了坚强的内固定，则术后无需加用外固定，可早期进行踝关节屈伸功能锻炼(避免外旋、外翻应力)，6～8周后取出下胫腓拉力螺钉，3个月后开始负重。
张伟等［14］对5例单纯下胫腓分离的患者采用可吸收拉力螺钉固定，所有踝关节功能恢复满意，认为可吸收拉力螺钉治疗单纯下胫腓分离具有无需二期手术、简单方便等优点，有较高的临床应用价值。Sinisaari IP［15］应用可吸收材料对连续治疗的30例下胫骨腓骨联合分离患者进行研究，其中18例病人下胫腓联合分离的固定使用的是生物可吸收的自加固的聚- L- 丙交酯螺钉( self2reinforced poly2L2lactide screw)，另外12例用金属螺钉来固定。通过对两组病人进行X线片、CT、关节功能及并发症的出现等方面的随访评价，并没有发现两者间差异存在显著性。
由于固定下胫腓联合的螺钉使下胫腓联合失去了正常的弹性结构，所以距骨的背屈所产生的压力大部分集中于螺钉处，致使固定下胫腓螺钉的疲劳断裂与松动。马宝通等［16］认为螺钉断裂的原因为：(1)病人下胫腓联合手术固定后开始练习行走时，由于负重及踝关节背屈导致了腓骨的纵向移动，产生对固定螺钉的剪力，从而使固定的螺钉断裂。对肥胖病人尤其如此；(2)内固定物的选择：使下胫腓固定螺钉的目的是维持下胫腓联合的正常位置，而不应对其加压，因为加压螺钉会使下胫腓联合变窄，从而导致踝关节背伸受限，而且如果下胫腓联合固定过紧，在负重时容易发生螺钉弯曲或折断。因此固定下胫腓联合时使用拉力螺钉、螺栓等固定器材容易导致断裂；(3)下胫腓固定螺钉的位置及固定下胫腓联合时踝关节的位置：一般认为，固定螺钉的位置应在踝关节水平间隙之上1～1.5cm，AO组织建议在踝关节水平间隙之上2～3cm 固定，也有学者认为应在胫骨的腓骨切迹的顶端，即踝关节水平间隙上方3～4cm 固定。笔者认为固定螺钉不应超过踝关节水平间隙上3cm，因为那样会减弱螺钉对下胫腓联合的控制，而且会增加对螺钉的剪力，从而导致螺钉的松动与断裂；(4)固定下胫腓联合时踝关节的位置：固定时踝关节处于跖屈位，则固定过紧，从而导致踝关节在背屈时距骨对下胫腓联合产生非生理性的压力，使固定螺钉松动或断裂。因而笔者认为在踝关节背伸5°时固定下胫腓关节比较适宜。
3.2.2 下胫腓钩板系统 王静成等［17］采用新型内固定术式——下胫腓钩板固定器(Hook - plate fixation，HPF)用于新鲜成人尸体足标本，实验结果表明，采用下胫腓钩板固定器，既有利于提高生物力学性能，又有利于改善踝关节的稳定性，与传统手术方式相比可减少一次手术，避免了断钉等并发症，且能有效地提高足部承载能力，是下胫腓联合分离内固定的一种优良术式。
3.2.3 关节镜 敖英芳等［18］在踝关节镜辅助下治疗2例陈旧性下胫腓联合分离，认为在陈旧性踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗中，应用踝关节镜技术可以对踝关节进行全面的检查，处理合并损伤。镜下处理下胫腓间隙增生的软组织及瘢痕，使之形成新的创面，为固定并使下胫腓关节愈合创造条件。同时镜下手术可以对踝内侧间隙进行清理，避免内侧嵌入或增生的软组织对下胫腓关节复位的影响，最大限度减轻手术创伤。
3.2.4 其他处肌腱修复 黄建新等［19］取30例成人下肢标本，对腓骨长肌腱进行形态学观察。发现在踝关节平面上1cm处，腓骨长肌腱上长(16.0±1.6)cm，下长(13.4±2.7)cm，腓骨前后径为(2.1±0.5)cm，胫骨前后径为(3.4±0.4)cm，胫腓骨前缘之间距离为(2.8±0.4)cm，腓骨长肌腱距腓骨外缘(1.4±0.3)cm，胫骨内缘距离腓骨内缘(5.3±0.4)cm。故可得出结论部分腓骨长肌腱转位修复下胫腓联合分离具有可行性。认为腓骨长肌腱各部分的长度完全可满足术式设计中所需的肌腱长度的要求；术式截取肌腱外侧部分，对腓骨长肌的功能影响不大，且术后可经功能锻炼弥补；自体肌腱转位修复，避免了免疫排异性且操作比较容易，避免了螺丝钉松动、折断及术后取钉的麻烦；肌腱与韧带性状相似，抗拉力强，有较强的弹性和韧性，能诱导韧带化，允许下胫腓联合微量运动，并可早期进行功能锻炼。方义湖等［20］及张宗平［21］等用相同的方法证明部分腓骨短肌腱及腓骨后肌腱转位修复下胫腓联合分离具有可行性。
李丹等［22］采用腓骨短肌腱重建治疗下胫腓韧带联合分离39 例，效果满意。张超［23］等应用皮质骨定位螺钉固定+部分腓骨短肌腱移位术修复2 例无骨折的陈旧性下胫腓联合分离，术后踝关节中立位石膏固定3周，第8周拔除螺钉后开始负重功能锻炼。结果术后6个月，2例患者均恢复正常行走和上下楼梯，其中1 例仅在行走开始时偶感疼痛;踝关节功能和活动度均良好。术后3天、8周和6个月的X线片均无下胫腓联合再分离的迹象。踝关节Kofoed 评分从术前到术后6个月分别提高了14分和24分。故笔者认为部分腓骨短肌腱移位术治疗无骨折的陈旧性下胫腓联合分离可获得满意的近期疗效。
下胫腓联合分离的诊治还存在争议，需要在临床上进一步归纳总结。
【参考文献】
1 Ram sey PL，Ham iltonW. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shirt. J Bone Joint Surg (Am)，1976，58: 356.
2 Weber BG，L ex A. Simp son corrective lenthening osteotomy of the fibila. Clin Orthop，1985，199: 61.
3 Rasmussen O. Stability of the ankle joint:analysis of the function and traumatology of the ankle ligament.Acta Orthop Scand，1985，211:1-75.
4 Hopkinson WJ，St Pierre P，Ryan JB et al.Syndesmosisprain of the ankle.TootAnkle，1990，10:325-330.
5 Rose JD，Flanigan KP，Mlodzienski A.Tibiofibular diastasiswithout ankle fracture a reviewand report of two cases.J Foot Ankle Surg，2002，41:44-51.
6 林昂如，邹和荣，胡罢生，等.踝关节X线片分析与临床应用. 中华创伤骨科杂志，2005，7（4）：332-334.
7 孙其勤，王青华，王建.51例踝关节损伤并下胫腓韧带联合分离的X线投影位分析.青岛医药卫生，1999，31（3）：219.
8 丁占云，王文庆，荣国威. 踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损伤杂志，1998，1 (3) :1.
9 蔺亚平，宫伟，张克军.非手术治疗无骨折的下胫腓关节分离.现代中医药，2003，3:34.
10 顾鹤鸣，周骅. 手法复位配合外固定夹治疗下胫腓联合分离22 例.中国骨伤，2002，15(8):488.
11 Claiborne A C.Surgery of foot and ankle.J Bone Joint Surg (Br)，1998，49:1248.
12 姜金哲，金顺利.松质骨螺钉内固定治疗下胫腓联合分离36例体会.河北医学，1998，4(9):63-64.
13 霍耀祖，顾健.拉力螺钉治疗47 例下胫腓分离的体会.交通医学，2003，17(5):520.
14 张伟，王诗波，侯春林，等. 可吸收拉力螺丝钉固定治疗下胫腓关节分离.中华创伤骨科杂志，2005，7(2):116-120.
15 Sinisaari IP，Luthje PM. Rup tured tibio-fibular syndesmosis: compareson study of metallic to bioabsorbable fixation. Foot Ankle Int，2002，23(8):744-748.
16 马宝通，曹清，叶伟胜，等.下胫腓联合固定螺钉断裂的治疗与预防.骨与关节损伤杂志，2002，17（4）：306-307.
17 王静成，陶玉平，王以进.下胫腓联合分离内固定术式的生物力学研究.医用生物力学，2003，18(2):71-75.
18 敖英芳，崔国庆，印钰，等.踝关节镜下治疗陈旧性下胫腓关节分离.中国微创外科杂志，2001，1(3):185-186.
19 黄建新，谢汉国，黄晓冬.部分腓骨长肌腱转位修复下胫腓联合分离解剖学基础.中国骨伤，2004，17（8）：464-465.
20 方义湖，谢汉国，吴解万.部分腓骨长肌腱转位修复下胫腓联合分离解剖学基础.中国临床解剖学杂志，2002，20（3）：210-211.
21 张宗平，张发惠，谢汉国，等. 部分腓骨长肌腱转位修复下胫腓联合分离解剖学基础.中国解剖和临床，2000，5（1）：19-20.
22 李丹，卡索. 腓骨短肌腱重建下胫腓韧带联合. 中国骨伤，2005，18(4)：244.
23 张超，董宇启，董英海. 部分腓骨短肌腱移位术治疗陈旧性下胫腓联合分离的疗效. 上海第二医科大学学报，2004，24（12）：93-95.
作者单位：200032 上海，上海中医药大学附属龙华医院
(编辑：宋 冰)