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【摘要】 目的 为分析陈旧性踝关节骨折脱位的治疗效果。方法 对19例患者行切开复位内固定术。结果 平均随访3.2年，按Baired-Jackson踝关节功能评分标准，优良率84.2%。结论 对陈旧性踝关节骨折脱位，如无明显创伤性关节炎出现，应首选切开复位内固定术。
【关键词】 陈旧；踝关节；骨折脱位；手术评价
Analysis of etiology and operative evaluation of remote ankle fracture-dislocation
DONG Jing-ming,MA Bao-gong,LI En-qi,et al.Department of Traumatic Orthopedics,Tianjin Hospital 300211,China
【Abstract】 Objective For analyzing the results of the old ankle fracture-dislocation treatment.Methods By open reduction and internal fixation. 19 cases were followed with an average time of 3.2 years. Results Based on Baired-Jackson evaluation system, the rate of excellent and good was 84.2%. Conclusion The ORIF was preferral for the patient sufferd from old ankle fracture-dislocation without significant traumatic arthritis.
【Key words】 old(remote);ankle;fracture-dislocation; operation evaluation
各种原因造成的陈旧性的有移位的踝关节骨折脱位，在治疗上较为困难，以往对于骨折脱位超过3个月的患者，均考虑行踝关节融合术，给患者造成很大的疼痛。我科自1994～1999年共收治此类骨折病人19例，时间均超过2个月，无明显的创伤性关节炎出现，且骨质良好，全部采用切开复位内固定术，结果比较满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人19例，男11例，女8例，平均年龄36.8岁。采用Lauge-Hanson分型分为：旋后外旋型11例，旋前外旋型6例，旋前外展型2例［1］，受伤后距手术时间平均3.6个月。
1.2 手术方法
1.2.1 切口 内外踝骨折选用踝前内、前外弧形切口。三踝骨折则如果踝骨折块大小超过后踝整体的1/3，并且根据后踝骨块偏内或偏外，选用后内侧或后外侧切口。
1.2.2 操作
1.2.2.1 切口显露顺序 我们根据后踝骨折块的位置而定。如后踝骨折块偏外则应：内-外后，偏内则应：内后-外。内固定顺序：我们按先后踝，再外踝，最后内踝的顺序固定。
1.2.2.2 内踝 内踝骨折在距骨脱位后多向外后方移位，且骨折块与距骨之间由于时间较长形成陈旧骨折后，形成大量的疤痕组织与三角韧带不易区分。切口显露后应首先找到骨折线。一般情况下骨折断端之间有疤痕或肉芽组织形成。用骨刀清理干净后将内踝向下翻起，清除疤痕组织。必须将踝穴中的疤痕清理干净，同时勿损伤内踝表面至距骨的三角韧带。这样有利于距骨脱位纠正内踝的移位。
1.2.2.3 外踝 外踝陈旧性骨折在以往的经验中，只强调力线的纠正，而现今我们通过手术观察，无论哪类踝部骨折，外踝骨折多远端上移，短缩，距骨外移。手术时应首先找到骨折端。有多数患者手术时外踝骨折已近畸形愈合或骨折线不清晰。应用骨刀将新生的骨痂切除，显露出正常的骨皮质后，便可看到骨折断端的疤痕组织或软骨痂。术中应注意，清理骨折断端时应至少保持一侧骨皮质的完整及连续性，以保证外踝的长度。如果骨折断端粉碎严重，形成陈旧骨折后骨碎块大部吸收或无法连接成完整的骨皮质，则形成骨缺损。这时应以恢复外踝的长度为目的，骨缺损部植骨以利愈合。断端清理干净后探查下胫腓联合韧带，清理下胫腓关节中的赘生物，将外踝还纳于胫骨下端切迹中，彻底恢复外踝原有的长度及平均13°的生理外翻角。用6～8孔重建钢板或半管状钢板予弯后固定。对于距骨外移的病例，于胫距关节面以近2mm，由外至内用长螺钉固定下胫腓关节（此时踝关节处于中立位）。
1.2.2.4 后踝 后踝骨折块大小如超过后踝关节面1/3应切开复位，同时多伴有后踝上移，关节面呈阶梯状。骨折块有的偏内，有的偏外。偏内侧可用内后切口进入，骨膜下剥离即可操作；偏外侧需用后外切口，将外踝翻向下方后操作。术中如不好判断骨折线可先试用骨刀推挤后踝，有微动的部位即为骨折线。用骨刀将骨块外骨膜剥离，沿骨折线切开，清理断端的赘生物，手法轻柔，将骨块间清理干净后，推挤复位，试用临时克氏针固定，C-B或拍片调整至解剖复位，由胫骨前缘由前至后用拉力螺钉固定。如距骨有后脱位，影响复位，应先将关节内疤痕组织清理干净后将距骨复位，再固定骨折块。固定的顺序应先后踝再外踝最后内踝。对于陈旧性的三踝骨折胫骨距关节脱位，如术中见距骨复位后仍有脱位的倾向，需自足底由跟骨-距骨-胫骨的方向打入一枚骨圆针固定，3周后拔除。
2 结果
本组19例患者获得2～5年的随访，平均3.2年。18例１年内骨性愈合，1例患者外踝骨折未愈合，但内固定坚强。我们在外踝内固定存在的情况下，切开植骨，取得愈合。按Baird-Jackson踝关节评分标准［2］，根据踝关节疼痛、稳定性、行走能力、奔跑能力、工作能力、关节活动、影像学结果评分：术前20～70分，平均45分；术后评分：优96分，2例；良91～95分，11例；可81～90分，5例；差75分，1例；优良率84.2%。
3 讨论
3.1 损伤的机制和造成陈旧性骨折脱位的原因 (1)踝部骨折脱位大多由于间接暴力所致，足部于旋前旋后位小腿强力的内旋外旋内收外展所致，形成的骨折中以旋后内收型骨折较为稳定，而旋后外旋、旋前外旋为最不稳定型骨折，如盲目追求保守则易造成陈旧性的踝关节骨折并脱位。(2)踝部骨折伴脱位行保守治疗。小夹板或石膏托外固定，但患者回家后，未很好地管理外固定材料，并早期下地负重，又不重视复查，一般3周后出现踝部肿胀疼痛畸形，再拍X光片，骨折已移位，并形成脱位（2例）。(3)踝关节骨折脱位，多次复位。患者本身不愿意手术，形成复位—移位—再复位的恶性循环。此类患者在本组中占大多数，为12例。经反复复位后皮肤条件又欠佳，故养皮等待手术，时间超过3个月。(4)门、急诊医师处理不当，踝部皮肤形成张力性水泡或皮肤压迫性坏死，养皮，时间都在1个月以上，本组为2例。(5)漏诊：1例。
3.2 陈旧性踝部骨折脱位的界定 踝部骨折脱位，新鲜与陈旧的时间界定，现各地均有不同的概念。Fogel及Morrey认为移位骨折块间隙如存在四周，其间已被肉芽组织填充，软组织已形成疤痕挛缩，骨折断端吸收，为对位造成困难，愈合率较四周之内明显下降，故界定新鲜陈旧骨折以四周为标准［3］。
3.3 避免医源性因素延误手术时机 医者在处理此类病人时，不仅应明确诊断骨折脱位还应对踝部骨折的类型，受伤机制，并且对骨折脱位的稳定性有充分的认识，以决定治疗方案，对于稳定性骨折保守治疗，应常规于四周之内让其每周之内复查拍片，教会病人如何管理好夹板或其他外固定。对于不稳定性骨折，应尽早手术治疗，对于急诊就诊已有脱位的病人，应先纠正脱位，并给予外固定，并消肿治疗，防止皮肤张力性水泡或压迫性坏死的形成。待消肿后再行手术治疗。Breedre等认为，伤后急诊手术与择期手术相比术后功能无明显差异［4］。Konvth等人发现伤后5天之内手术与伤后5天之后行手术踝关节功能无明显差异［5］。我科常规于1周左右行踝部切开复位手术。这样即可避免急诊手术因张力较大可能出现的缝合困难或缝合后皮肤出现张力性坏死造成切口感染，又不延误手术时机。
3.4 骨折的解剖对位及坚强有效的内固定是功能恢复的关键 (1)骨折的解剖对位是踝部骨折脱位的功能恢复的首要前提。①外踝：在踝部骨折脱位中，过去对外踝的处理不是很严格。现在已通过实践证明外踝骨折的同时必然要损伤下胫腓联合韧带或骨间韧带，造成外踝骨折远端上移长度短缩，而外踝除了作为踝穴的外侧壁外，还是一个重要的负重结构，通过研究发现步态姿势中的20%以上向上的力量由外踝吸收，如果外踝不能恢复正常的解剖关系，便明显影响胫距负重面，并可使踝关节迅速出现退行性病变，故腓骨骨折处理中必须达到：正常的长度。腓骨在胫骨沟内有正常的位置，通过下胫腓韧带，有效的固定于胫骨。②距骨外移，内侧踝穴增宽：不稳定性骨折距骨外移，经手术纠正后应于胫距关节2cm处由外至内用长螺钉固定下胫腓关节以恢复关节的踝穴，防止距骨外移，现经实践证明距骨外移1mm，胫距关节负重的对合将减少20%～40%。外移5mm，胫骨关节面对合减少80%。负重面的改变加大了胫距关节面的压力造成创伤性关节炎的早期发生，故对于距骨外移的情况复位后要求踝穴恢复正常的解剖关系。③内、外后踝骨折：要求解剖对位，关节面光滑，无阶梯存在，对于后踝骨折，如果骨折块的关节面少于整个胫骨远端关节面的25%，可以不予以切开复位，因为胫骨前侧的关节面与距骨关节面在这种情况下仍可获得良好的包容和负重，通常无后遗症。Harper及Hardin通过临床实践发现对于后踝骨折小于25%的胫骨远端关节面后缘骨折行切开复位与保守治疗相比较，在临床上无明显差异，他们认为通过外踝骨折的解剖对位及坚强的内固定，可使后踝骨折获得满意的对位及稳定，可不会造成距骨后移的倾向［6］。(2)坚强有效的内固定是决定术后早期功能锻炼的关键。根据AO内固定理论，关节内骨折坚强有效的内固定是关键，而对陈旧的踝部骨折、脱位，为了最大限度地恢复踝部的功能，其首要前提是对位，而早期功能锻炼是内固定坚强与否决定的。故我们在处理此类病人时，一般外踝骨折用AO重建钢板或LC-DCP加压钢板，内后踝用拉力螺钉或空心钉固定，而如果内踝骨折块较小，则应用张力带，克氏针固定。无论用何种内固定，都应遵从坚强有效的原则，使患者早期功能锻炼。
3.5 植骨 陈旧性踝关节骨折由于骨折移位时间较长，且骨折多在移位的方向部分愈合，行切开复位后，切除新生骨痂或疤痕组织后，便可发现骨折端多有不同程度的吸收、变性、硬化。尤其是粉碎性骨折，清理骨折端复位后，都有不同程度的缺损，这种情况在外踝中最为明显，而内、后踝骨折在初始损伤时有不同程度的压缩并移位。长时间损伤后，骨折线不清晰，为保证关节面平整光滑，势必将压缩的部分撬起，原骨折部便有缺损，故对于陈旧性踝关节骨折应提倡植骨。尤以植自体髂骨为好，以保证骨折愈合。尽量不植同种异体骨，因为骨折移位时间较长，软组织血运变差，疤痕形成多，对抗异物排斥的能力差，容易引起伤口破溃，继发骨及内固定物的外露。
3.6 陈旧性踝关节骨折脱位切开复位内固定的适应证 X光片示：骨折无坚强的骨性愈合，关节面无明显的增生、碎裂、漂浮及塌陷，关节间隙近于正常，便可考虑行切开复位。
3.7 陈旧性踝关节骨折脱位关节融合的适应证 (1)术前X光片及患者的体征（疼痛、肿胀、活动受限等），均提示患者已出现典型的创伤性关节炎的表现，应考虑一期融合。(2)X光片示无明显的创伤性关节炎的表现，但术中见软骨面与软骨下骨板分离剥脱的应考虑一期融合。(3)对于明显的骨质疏松的患者，不能保证术中内固定的坚强，亦应考虑踝关节融合。
4 结论
综上所述，对于1个月以上的陈旧性的踝关节骨折脱位的患者，如无明显的骨性关节炎的出现，可首选切开复位内固定术，以最大限度的减轻患者的痛苦，延缓肢体功能障碍的发生。应提醒注意的是还应观察远期疗效，即踝关节陈旧性骨折脱位切开复位内固定后创伤性关节炎的发生率与发生时间。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤.第二版.北京：人民卫生出版社，1995，727-730.
2 Baird RA，Jackson, ST. Fractures of the distal dart of the fibula with associated disruption of the deltid ligament. JBJ S，1987，69(A):1346-1352.
3 Fogel GR, Morry BT. Open reduction and fixation of ankle fracture.Clin Orthop,1987,215:188.
4 Breedar V, Vanstraaten J. Inmediate or delayed operative treatnent of fractures of the ankle. Injury，1988，19:436.
5 Konvath G, kages D, Watson J T, et al. Early versus delayed treatmant of severe ankle fracture: a comparison of results. J Orthop Trauma,1995,377.
6 Harper MC, Hardin G. Posterior tarsal fractures of the ankle associates with external rotation-ahduction injurios: results with and without internal fixation. J Bone Joint Surg，1988，70-A: 1348.
作者单位：300211 天津，天津医院创伤骨科二病区
(编辑：海 涛)