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【摘要】 目的 寻求一种腰椎间盘突出症简单、安全、有效、微创的治疗方法。方法 对42例经MRI或CT检查确诊的腰椎间盘突出症采用经皮穿刺低温消融髓核成形术(Nucleoplasty)治疗，并对其疗效进行临床分析。结果 全部患者经2～3个月短期随访，41例临床症状得到了消除和缓解，总有效率为97.5％。无一例出现脊髓、神经及血管损伤或术后感染等并发症。结论 髓核成形术是一种先进、安全、有效的椎间盘突出微创手术，具有操作简单、安全、微创、恢复快、住院时间短等优点，对腰椎间盘突出症患者应尽早行此手术，以制止其病理的进一步改变，从而达到本疾病的有效的微创治疗。
【关键词】 腰椎间盘突出症；低温消融；髓核成形；微创
Ablation nucleoplasty for the treatment of lumbar disc herniation
YANG An-li, YAO Meng-wei, CAI Min-wei,et al.Department of Orthopedics，Yangpu Central Hospital，Shanghai 200090，China
【Abstract】 Objective To search a new，simple，minimally invasive，safety and effective method to treat the lumbar disc herniation.Methods Fourty-two patients with lumbar disc hernintion receiveg precutaneous nucleoplasty were evaluated.Results They were followed prospectively from two months to three months，forty-one patients improved significantly，the general clinical effective rate was 97.5％，no complication occurred.Conclusion The precutaneous nucleoplasty has been found to be an effective，rapid suited to out patient minimally invasive and safe procedure for lumbar disc herniation.
【Key words】 lumbar disc herniation；hypothermal ablation；nucleoplasty；minimally invasive
低温消融髓核成形术（Coblation Nucleoplasty）最先在美国于2000年7月用于临床治疗腰椎间盘突出症。我院自2004年11月引进该技术治疗腰椎间盘突出症42例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共42例，得到随访42例，男29例，女13例；年龄23～65岁；疗程6个月～2年。全部病例均有典型的腰痛或腰腿痛症状，均经CT扫描或MRI检查或腰椎管脊髓造影确诊。其中L3～4椎间盘突出2例，L4～5椎间盘突出25例，L5S1突出者8例，L4～5与L5S1同时突出者7例。手术节段：一个间隙35例，二个间隙7例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术器械 美国Arthro care 2002组织气化仪（等离子消融气化仪）、C形臂电视X线机。
1.2.2 体位 俯卧位，腹下垫枕5～10cm，X线下定位，消毒铺巾。
1.2.3 进针距离和角度 距离以病人体型确定，肥胖者距离大，瘦弱者距离小，一般距离棘突8.0～10.0cm；进针角度根据腰椎X线侧位片生理曲度而定，术前模拟测量，一般在35°～45°之间。进针距离越大，角度应越小，有利于直接靠近突出部位的髓核，且相对平行距离较长，消融髓核充分。
1.2.4 麻醉方法 进针点浸润麻醉后，按上述进针要点插入穿刺针于病变椎体间后1／3即穿刺工作三角区。
1.2.5 穿刺针头的位置 穿刺针头经过工作三角区后其针头应位于纤维环与髓核交界处。为防止工作时刀头对穿刺针头的刺激，因此必须将穿刺针后退2mm，使穿刺针头位于中层或外层纤维环内。此时在穿刺针尾部与刀头交界处作一标记，即为消融过程中的起始点（最近点）。而后将刀头向前轻推进之推不动，说明达到对侧纤维环内层边缘，此时将弹簧卡移至穿刺针尾。此点即为消融的最远点。将刀头退到最近点标记处，即可进行消融及髓核成形操作。
2 结果
2.1 疗效评定标准 以临床症状和体征改善情况为主要判断标准［１］。显效：患者症状及体征完全或基本消失；有效：病人症状及体征较术前明显改善；无效：病人症状及体征较术前不明显或无改善。
2.2 治疗结果 42例患者均得到短期随访，时间为2～3个月，其中显效41例，无效1例。总有效率为97.5％。目前未发现神经根及脊髓损伤以及椎间隙感染等并发症。
3 讨论
3.1 目前对腰椎间盘突出症的治疗 通常是症状轻者行推拿、牵引、针灸等非手术疗法。而在出现下腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛或出现肌肉萎缩、感觉障碍、行走不便时才考虑作手术治疗，增加了手术的危险性和病人的痛苦。脊柱微创治疗是当今国际的新潮流，是21世纪的前沿课题。因此应用低温消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症是一种先进、安全、操作简单并局部温度低（40℃～70℃）、创伤轻微、疗效佳、恢复快等优点。患者尽早行此手术可制止其病理的进一步改变，从而可避免日后接受大手术创伤的风险和苦楚。
3.2 低温消融髓核成形术原理 冷融切技术是用射频能量（100Hz）施加于生理盐水(Na+)，吸引大量Na+于气化棒头周围，形成等离子颗粒区(plasma)，该能量同时可提供Na+充足的功能以改变Na+运动方向，这样使其获得足够能量将组织细胞间的分子键（肽链）撞击并断裂而形成之高分子和低分子气化(O2、H2、CO2等)。与传统电烧、激光等热切割(300℃～600℃)方式相比较，冷融切过程是一种低温（40℃～70℃），细胞分子链断裂。其结果可以移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤（出血、坏死等）。
髓核成形术是利用冷融切的低温（约40℃）气化技术，移除部分髓核组织而完成椎间盘髓核组织重塑，并利用加温（约70℃）技术使髓核内的胶原纤维气化，收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低，以达到治疗目的。
3.3 手术适应证的选择 该手术适应于单纯的腰椎间盘突出症患者，尤以轻度突出患者效果为好，部分中度突出患者施行该术，也能收到满意的效果。对椎间盘源性腰痛的治疗独具优势。
3.4 工作气化棒功率及工作时间的确定 工作气化棒功率设置为2，工作时间与气化和固化各约2min，能够使椎间盘内髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎间盘内压，从而使临床症状消失或明显缓解。
3.5 本手术与其他微创手术比较 与本手术穿刺孔小（约1.0mm），穿刺通道基本无渗血、损伤轻微、术后无疼痛相比，经皮穿刺切吸术［2］存在切吸通道大（约5.0mm），穿刺通道可有一定量的渗血，损伤偏大，术后需卧床休息1周等特点；与激光治疗［３］相比，本手术具有局部温度低（约40℃～70℃），热损伤小，疼痛轻微，可早期活动等优点；而激光治疗具有局部温度高（约300℃～600℃），极大热损伤，常伴有明显疼痛，不能早期活动等缺点；而胶原酶治疗［４］具有疼痛反应剧烈、容易损伤神经根及硬脊膜、椎间隙感染几率稍大等缺点。
本组病人由于随访时间尚短，病例有限，有待于长期的随访和持之以恒的开展此项微创手术以观察更多的病例和远期的疗效以及并发症。
【参考文献】
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作者单位：200090 上海，上海市杨浦区中心医院骨科
(编辑：李 木)