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【摘要】 目的 脊柱和脊髓损伤在小儿中少见，合并截瘫者更少，仅占脊髓损伤的5%，小儿脊柱爆裂骨折合并截瘫者，如果处理和护理不当可终身致残，使患儿丧失全部或部分生活自理能力，还会继发其他并发症。通过1例典型病例，探讨儿童脊柱爆裂骨折术前及术后护理，以减少并发症，促进康复。方法 我科于2004年8月成功救治了1例儿童脊柱爆裂骨折合并截瘫的患儿。按照护理程序制定护理计划，达到预期目标。做好患儿心理护理，针对疾病进行相关专业知识宣教并突出专科特点，解除患儿心理负担，得到家属的理解和支持，更好地协助医护人员配合治疗。同时进一步完善各种检查，术前常规准备。手术前严密观察病情变化，观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，备齐各种抢救药品和器械。术后立即给予心电监护、血压、血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅，注意观察患儿神志、情绪，有无烦躁不安和淡漠等异常心理状态，准确记录24h出入量，详细观察瘫痪肢体感觉、运动及反射等的恢复情况，术后待麻醉消退后立即行神经系统的检查，与术前进行对比，以及早发现变化并详细记录。注意观察尿量、颜色及清晰度，保持伤口外敷料清洁干燥。保持皮肤的完整性，勤翻身、拍背，预防褥疮的发生。鼓励患儿深呼吸及咳嗽，必要时给予雾化吸入，预防肺部并发症。加强营养，调节饮食，多饮水，防止便秘，保持尿管通畅，控制泌尿系感染，防止尿路结石的发生。术后24h教会患儿握拳及上肢活动，瘫痪肢体保持功能位置，防止各个关节伸展过度，定时被动活动及按摩，防止关节僵硬及肌肉萎缩，防止足下垂。结果 由于诊断准确，手术处理及时，护理措施得当，使患儿手术成功，未出现任何并发症，处于康复期。结论 通过对本例儿童所患疾病的深刻认识与经验，使护理质量进一步得到了提高，为今后的护理工作积累了宝贵的经验。
【关键词】 儿童；脊柱爆裂骨折；截瘫；护理
脊柱和脊髓损伤在小儿中少见，合并截瘫者更少，仅占脊髓损伤的5%，可能因儿童脊柱较成人柔软。小儿脊柱爆裂骨折是由垂直损伤所致的椎体粉碎性骨折。椎间盘被压入椎体终板，进而进入松质骨内，椎体中央呈爆炸样裂开，呈粉碎性，有时迸裂的骨片再突入椎管内导致脊髓神经的损伤［１］。小儿脊柱爆裂骨折合并截瘫如果处理和护理不当，可终身致残，使患儿丧失全部或部分生活自理能力，还会继发其他并发症，如呼吸系统感染、泌尿系感染、褥疮、消化系统功能紊乱等，严重者可危及病儿生命。我科于2004年8月成功救治了1例儿童脊柱爆裂骨折合并截瘫的患者，现将护理体会介绍如下。
1 病例介绍
患者，男，13岁，于2004年8月20日入院，入院前10h玩耍时被土方砸伤腰背部，当时感觉疼痛，活动受限，即来我院经拍片、MRI诊断“L3，4椎体爆裂骨折伴不全截瘫”，应手术治疗。入院后患儿腰椎生理曲度消失，皮肤无破损，肢端血运正常，肢体活动，腰椎活动受限，双下肢肌力0，皮肤温度、颜色正常，感觉减退，左大腿外侧及小腿内侧皮肤感觉减退。择期在全麻下行“腰椎骨折合并截瘫脊柱后路减压内固定术”。手术过程顺利，骨折处出血较多，术中输血2000ml，术后采用抗炎补液治疗，合理膳食营养支持疗法，康复治疗，未出现任何并发症，伤后1个月，出院回家休养，经随访，病情稳定，全身情况良好。
2 护理
2．1 术前护理
2．1．1 患儿的心理护理及家属的心理疏导 患儿伤后即出现下肢瘫痪、丧失生活自理能力，给患儿带来极大的恐惧心理，怕造成终生残疾，故心理压力较大。针对此特点，我们从感情上接近患儿，首先建立一个相互信任的关系，尽可能减少患儿与家长的分离，鼓励患儿说出自己的感觉，对患儿提出的任何问题都要耐心解答，并使用一些适宜的书籍和宣传材料、健康宣传手册等满足患儿的求知欲。我们在护理接触中面带微笑，话语温和，动作轻柔，用通俗易懂的语言向其讲明思想压力大，不配合治疗及护理将延缓康复的时间，鼓励家长参与患儿的护理治疗活动，以消除患儿恐惧心理，配合治疗，提高治愈疾病的信心。
由于患儿父母对疾病在心理上准备不足，对疾病相关知识缺乏，处于焦虑紧张状态。护士应重视对他们的疏导和关心，在手术前与家属正面交谈，作好疾病知识宣教，突出专科特点，将疾病的致病因素，各种检查的目的、手术方式、手术过程、麻醉方法及手术后可能出现的并发症，患儿的不良反应及卧位、饮食等注意事项均做详细的宣教，以纠正家长的错误观念及解除心理负担，得到家属的理解，协助医护人员鼓励患儿配合治疗，并使家长有针对性地配合术后护理。
2．1．2 严密观察病情变化 损伤早期生命体征变化很大，需要密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，必要时每小时测量1次。注意观察患儿神志、情绪、有无烦躁不安和淡漠等异常心理状态，备齐各种抢救药品和器械。详细观察瘫痪肢体感觉、运动及反射等功能的恢复情况，并详细记录对照，早期注意肢体感觉、运动功能的恢复情况，肢体有无抽搐及麻痹平面的变化。注意观察尿量、颜色及清晰度。
2．1．3 完善各种实验检查 术前常规检查：血常规、尿常规、血型、生化免疫常规、凝血常规、胸大片、X线片、CT或核磁共振检查，根据情况合血备用。
2．1．4 术前常规准备 术前一日骨科备皮，术前一日晚给予清洁灌肠，术晨禁食水，留置导尿管，术前30min肌肉注射术前针。
2．2 术后护理
2．2．1 生命体征监测 术后立即给予心电监护、血压、血氧饱和度监测，因患儿术中出血较多，故应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，保持呼吸道通畅，术后酌情给予氧气吸入并注意呼吸的频率、深浅、呼吸方式的变化。如发现异常及时通知医师采取措施。保持伤口外敷料清洁干燥，如有新鲜出血、渗血，应记录并及时更换敷料。密切观察患儿的皮肤色泽、温湿度及体温变化，准确记录24h出入量。
2．2．2 神经系统的观察 术后待麻醉消退后应立即行神经系统的检查，双上肢及双下肢的感觉运动，截瘫平面与术前进行对比，每24h检查1次，以便及早发现神经系统的变化。如患儿不予配合，应给予鼓励安慰，待患儿安静配合后再予以检查。
2．2．3 皮肤护理 保持监护室的环境安静、整洁，空气新鲜，温湿度适宜，护理人员在言语和行动上态度和蔼，热情体贴，这样有利于消除紧张的气氛，减少不必要的刺激。加强术后病室的消毒隔离，定期通风，适当限制探视人数，减少感染机会。患儿卧硬板床，保持床单位清洁无污染。骶尾部及骨突处垫以合适水垫。定时翻身，一般日间每2h翻身1次，夜间每3h翻身1次，可以预防褥疮的发生。翻身拍背时要求2名护士密切配合，2人分别扶托着病人的肩、胸、腰、髋等处，将病人翻转成侧卧位。注意保护和控制受伤局部不得伸屈、扭转。每次翻身后，要对曾经受压的皮肤进行按摩。瘫痪肢体保持功能位置，防止各个关节伸展过度，定时被动活动及按摩。不要强迫患儿，如患儿有抵触情绪，可以让家长来完成该项活动，并鼓励患儿协助。
2．2．4 预防泌尿系统及肺部并发症 截瘫病人伤后多有排尿机能的暂时性或长期性的改变，因此患儿要长期留置导尿管。护士首先要用通俗易懂的语言向患儿讲明留置尿管的目的及重要性，以取得患儿的配合。为了预防泌尿系统的感染，导尿时应严格遵守无菌操作原则，并定期更换导尿管。注意观察尿管是否通畅，有无感染征象，尿管应定时开放。每日2次进行密闭式膀胱冲洗，定期做尿常规、尿培养及药敏实验。针对患儿特点，选用特殊包装的饮料或用彩色、卡通的水杯、吸管等以增加饮水量达到膀胱自洁作用。
患儿术后因疼痛不敢深呼吸，不敢咳嗽，平卧位也不利于呼吸，肺及气管内分泌物不易排出，容易发生肺炎。因此，术后早期可给适当的止痛剂以减轻疼痛，鼓励患儿咳嗽，排痰。多翻身更换体位，也可以帮助痰液引流，必要时给予雾化吸入。每次翻身时，叩打胸背部，有助于排痰。为了帮助患儿增加肺活量，预防肺部并发症，可以用做游戏的方式让患儿练习吹气球。
2．2．5 饮食护理 了解患儿对饮食的爱好和习惯，也要注意患儿对哪些食物不能耐受和过敏。通过讲故事及看图书等方式对患儿进行饮食宣教。加强营养，调节饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，给予高纤维素及丰富维生素的饮食，增强机体抵抗力。术后早期以进易消化饮食，采用少量多餐的方式，少吃甜食及易产气的食物，避免腹胀。每日按摩腹部2～3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。
2．2．6 康复指导 护士要利用示范行为或游戏活动耐心教会患儿如何进行功能锻炼，既要患儿能懂会做又要有兴趣配合。通过主动和被动的功能锻炼，保持瘫痪的肌肉、关节活动，以使软组织不萎缩，关节不僵，促进血循环，预防畸形。要求术后24h教会患儿握拳及上肢活动，截瘫肢体保持功能位置，防止各个关节过度伸展，定时被动活动及按摩，防止关节僵硬及肌肉萎缩，防止足下垂。对于没有瘫痪的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，要认真积极地锻炼，为将来扶拐下地打基础，做准备。通过锻炼也可以促进全身血液循环，预防肺部及泌尿系统的并发症，增强患儿战胜疾病的信心。
3 体会
儿童脊柱爆裂骨折合并截瘫如果处理和护理不当可随时威胁患儿的生命，护理人员要以高度的责任心和全面的专业知识为病人提供最优质的护理，以挽救病人的生命，同时重视康复计划，以促进机体功能的恢复。
【参考文献】
1 戴祥麒. 小儿骨与关节损伤. 天津：天津科学技术出版社，2002，252.
作者单位：300211 天津，天津市天津医院
(编辑：海 涛)