严重距骨周围脱位合并骨折1例

【关键词】  严重距骨周围脱位 骨折

　1 病历摘要

　　患者，男，20岁，车祸伤致右踝关节肿痛、畸形1h。检查：患足内翻跖屈畸形，弹性固定，右踝关节肿胀，内外踝下大片瘀斑，内踝处尤甚，内外踝处压痛明显，足背动脉搏动存在，肢端血供良好，感觉正常，病理征未引出。

　　X线：右跟骨骨折，右外踝骨折，胫距关节及跟距关节脱位。诊断：距骨周围脱位;右足舟状骨、跟骨骨折;外踝骨折。

　　2 治疗方法

　　患者入院后即行手法复位，但因严重肿胀，手法复位失败。在硬膜外麻醉下以右外踝为中心弧形皮肤切口长约9cm，依次切开皮肤皮下，见肌肉及软组织挫伤严重，外踝撕脱性骨折，骨块约1cm×2cm大小，右距腓前韧带离断，外踝松弛，显露关节囊，内有约50ml积血流出，探查见跟距关节脱位，跟骨与腓骨尖相对，胫距关节半脱位，舟状骨粉碎性骨折部分塌陷，清理积血，将胫距关节、跟距关节复位，外踝骨块用克氏针临时固定，C臂X线机下见骨折端位置良好，踝关节及跟距关节位置正常，沿克氏针旋入长度适宜的空心拉力螺钉，见骨块固定牢固，冲洗切口，止血，舟状骨塌陷部位予明胶海绵填塞，用0号可吸收抗菌缝线修复右距腓前韧带，检查牢固，侧方应力稳定，跟骨骨折未处理，再次C臂X线机透视见骨折端及内固定位置良好，各关节位置正常，依次缝合皮下筋膜，皮钉钉皮。棉垫加压包扎，U型石膏托固定。术后予抗炎消肿对症处理，20日拆线，40日拆除石膏托功能锻炼。踝关节活动度良好。

　　3 讨论

　　距骨脱位，分为距下关节脱位(或距骨周围脱位)和距骨全脱位。距骨周围脱位是距舟和距跟关节同时发生脱位而胫距关节保持正常关系，而距骨全脱位则是在距骨周围脱位的基础上，外力继续作用于距骨上，造成胫距关节也脱位，距骨脱出于踝穴。距下关节脱位的发生率仅占所有关节脱位的1%～1.3%[1]，根据外力方向不同，可将距下关节脱位分为内侧脱位、外侧脱位、后侧脱位、前侧脱位四种类型，由于踝关节内翻活动度远远大于外翻活动度，故内侧型占80%～85%，外侧型占15%，前、后侧型合计仅占3%～5%[2]，本例属于内侧脱位。患足跖屈位内侧受暴力作用，在强烈内翻应力作用下，外踝韧带断裂，外踝撕脱骨折，暴力继续造成距骨头向足背侧移位，舟骨粉碎性骨折，相应的位于距骨头的内侧，患者距骨虽未脱出踝穴，但胫距关系改变，可见受伤时暴力强大。本例处理体会：本例距骨周围脱位合并骨折，特别是舟状骨粉碎性骨折，距周关节囊的嵌顿使闭合复位失败，闭合复位失败即果断行切开复位，避免了皮肤长期受压坏死和足血运障碍;右踝前外侧切口一方面避开内侧挫伤最严重处另一方面经远端延伸清晰显露距下关节、距舟关节;切开皮肤软组织时锐性切开避免分离皮下组织，否则可能出现切口处皮肤坏死;切忌在距骨头、颈部广泛剥离背侧软组织，尽可能修复断裂之距舟韧带，注意保护附骨窦动脉和附骨管动脉，保证内侧残存血运，减少骨缺血坏死可能。

【参考文献】
  　1 闻善乐. 距骨周围性跗骨脱位七例报告. 中华骨科杂志，1989，9(30)：235.

　　2 李强, 伍亚民. 距下关节脱位. 国外医学·骨科学分册，2004，25 (4)： 228.