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肩锁关节损伤临床多见，多由于肩部受到撞击所致。其发生率约占全身骨折脱位的4.40%～5.98% ［1］ 。对于严重的骨折脱位，比较一致的治疗观点是切开复位内固定。以往应用克氏针、螺丝钉等固定方法，往往存在内固定不够充分、退钉、钉道感染，以及在锁骨外侧端骨折时内固定较困难且内固定不够稳定，需要较长时间的外固定，早期不能充分活动，尤其在年龄较大者易引起肩关节的僵硬等现象，病人往往不能满意。近两年本科应用AO锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折18例，肩锁关节脱位19例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例，男28例，女9例，年龄18～72岁，平均41岁。其中左侧26例，右侧11例，均为闭合性损伤。其中锁骨远端骨折18例，肩锁关节脱位19例（均为TossyⅢ型）。受伤距手术时间4h～10d。本组患者均有明显外伤史，患肩疼痛，伤肢功能受限，局部畸形，肩峰内侧局部隆起，压之有琴键感。X线片可明确诊断。受伤距手术时间2～5天，平均3天，平均手术时间为55min。
1.2 治疗方法 在臂丛麻醉下病人取仰卧位，患肩后方垫高，头部转向健侧。切口自肩峰沿锁骨方向呈弧形，显露肩峰、锁骨外段;脱位者显露喙突。锁骨中外段骨折者切开肩锁关节囊，将骨折解剖复位，将钢板钩端插入肩锁关节中，按压钢板，使之贴附于锁骨。用皮质骨螺钉将钢板固定于锁骨上。肩锁关节脱位者，清除关节血肿和影响解剖复位的关节囊碎片、关节软骨碎片或旋转移位的软骨盘。将脱位的肩锁关节复位后，用CHP的钩端钩在肩峰下，外展及上举肩关节使肩关节紧密嵌合，钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，螺丝钉固定。修复断裂的喙锁韧带，无法直接修复的用喙肩韧带代替重建喙锁韧带。术后处理:术后48h拔除引流片，对骨折严重，周围附着韧带撕裂严重的、缝合欠牢靠的，用三角巾悬吊1周后逐渐进行患肩功能锻炼。单纯骨折脱位韧带修补稳定者我们在第2天即令患者行上肢活动功能锻炼，但切勿作过度外展过肩，以免发生滑钩。
2 治疗结果
29例患者均获得随访，随访时间3～18个月，平均9个月。功能评定采用Lazzcano标准 ［2］ 。优:患者术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱。X线片示骨折愈合，喙锁间距正常。良:患者有轻度疼痛，患者活动略受限，自觉肌力减轻，X线片示肩锁关节半脱位。差:患肩疼痛，活动受限，力量弱，X线片示肩锁关节再脱位。本组37例中，优31例，良6例。无内固定松动脱出及骨折不愈合。6例肩关节主动运动时肩峰处胀痛，活动受限，拆去固定并经功能锻炼后疼痛均消失，肩关节活动范围恢复正常。
3 讨论
肩锁关节参与全身活动最大的肩关节活动 ［3］ 。肩锁关节由肩峰内端与锁骨外端构成，关节间隙自外上向内下有一倾斜角约50°，活动范围约20°，为上臂外展、上举动作不可缺少的关节之一。锁骨呈“S”型不规则骨，内外两侧分别与胸骨角、肩峰构成微动关节，内侧有胸锁乳突肌附着，外端有喙锁韧带附着，中段下方有锁骨下血管和臂丛神经通过查阅1993～2001年的临床资料，我院曾施行过3类手术:（1）用克氏针经肩锁关节作锁骨髓腔内固定。由于锁骨髓腔是“S”形，克氏针无法进入近端髓腔足够的长度而只得退出;骨折端成角时，内固定失效;此法不能防止锁骨旋转， 内固定不牢靠。因针尾向外戮顶甚至戮穿皮肤引起疼痛、感染也相当多见。由于克氏针经肩锁关节固定，限制了肩关节的活动，常引起继发性肩肌萎缩和肩关节僵硬，远期易引起肩锁关节、骨关节炎。（2）喙锁韧带重建法。在锁骨与喙突之间用螺钉、可吸收丝线、腱性组织等固定。但各种喙锁韧带重建法不可避免地使喙锁韧带的生物力学作用部分或全部丧失，尤其是锁骨与喙突间的螺钉固定，完全妨碍了肩胛骨-锁骨的旋转功能 ［4］ 。（3）用螺钉或克氏针将喙突固定在锁骨骨折近端，使断裂的喙锁韧带得到替代重建，同时前臂的重力作用和负重时肱二头肌和喙肱肌收缩，使锁骨骨折端得到动力性复位，这是一种被普遍采用的术式，但该手术远期易发生肩锁关节骨关节炎及肩关节撞击，影响肩关节的外展活动。AO钩钢板用钛合金制造，设计符合锁骨“S”状外形，肩峰下关节外放置钢板尖钩，因尖钩位于肩峰后下方，对肩峰的影响很小，但能形成杠杆样作用，在锁骨远端及骨折两端产生持续稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合提供了一个稳定的无张力的环境，大大提高了韧带和软组织愈合的质量。钢板的螺钉孔为动力加压设计，根据手术需要可选择骨折的固定方式。AO钩钢板固定后，允许被固定的肩锁关节有一定的微动，避免了长时间固定造成的关节废用。由于AO钩钢板对锁骨远端严重粉碎骨折及合并肩锁关节脱位的锁骨远端骨折可同时复位固定，不损伤肩锁关节面，故更具优越性。因此，笔者认为AO钩钢板固定NeerⅡ型的锁骨远端骨折和TossyⅢ型的肩锁关节脱位具有操作简单、创伤小、失血少、固定牢靠、手术时间短以及可早期行功能锻炼等优点，是一种很好的内固定方式。本组有6例肩关节活动时胀痛，其原因可能是:（1）钢板尖钩钩入肩峰下时，被钩进的软组织较多，活动肩关节时，因尖钩对软组织及骨膜的反复压迫引起疼痛。因此，手术操作时应尽量将尖钩钩入肩峰骨膜下。（2）术中钢板塑形不到位，通过杠杆作用，造成肩峰下的钢板尖钩向上对肩峰的压力过大而引起。疼痛影响肩关节功能锻炼，故骨折愈合后宜尽早拆去内固定。另外作者认为该手术疗法在固定后，重视对周围韧带的修复，术后功能锻炼时患肢外展不宜过大，以免发生钩的滑脱。
参考文献
1 冯传汉，郭世绂，黄公怡.肩关节外科学.天津:天津科学技术出版社，1996，63-65.
2 谢宁，苟三怀，刘岩，等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节和锁骨骨折.中国矫形外科杂志，2002，10（3）:291.
3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1999，403-404.
4 洪加源，练克俭，郭延杰，等.AO锁骨钩钢板远端骨折16例.骨与关节创伤杂志，2003，18（2）:124.
作者单位:213003江苏常州南京中医药大学附属常州市中医医院骨科