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Dongguan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong523000，China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of open reduction and internal fixation for calcaneal fracture.Meth-ods Reconstruction plate were used in87calcaneal fractures of76patients，those fracutres were classified according to Sanders classification，87fractures were followed-up from6-30months（average18months）.Results Using the Tianjin Zhang Teiliang Foot Score，the excellent results occurred in48，good in27，fair in12，the rate of excellent and good clinical results were86.2percent.Conclusion Open reduction and internal fixation is a good treatment method for calcaneus fracture.
【Key words】 calcaneus fracture;internal fixation
跟骨骨折有约70%为关节内骨折，此种骨折如采用非手术治疗，易留下后遗残疾，我院自2000年5月～2003年8月采用切开复位钢板内固定的方法治疗76例87侧伤足，取得较好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 76例伤者中，男53例，女23例，年龄21～65岁，平均35岁。其中单侧跟骨骨折65例，双侧11例，均为新鲜闭合骨折。就诊时间2h～3天，平均4.5h。致伤原因:60例为高处坠落伤，交通事故9例，下楼滑倒7例。74例有合并伤，其中合并脊柱损伤52例，骨盆骨折10例，踝关节骨折20例，同侧胫骨骨折10例，同侧股骨骨折3例。术前准备时间5～12天，平均7天。所有患者入院后均行双侧跟骨的足前后位、侧位、轴位X线片以及CT扫描。
1.2 骨折分型和治疗方法 按照Sander分型 ［1］ CT扫描后分型:Ⅰ型:骨折线不累及跟距关节;Ⅱ型:只有一条纵向骨折线，经过跟骨后关节面，将跟骨分成内外2份骨块;Ⅲ型:有2条纵向骨折线，经过跟骨后关节面，将跟骨分成内中外3份骨块;Ⅳ型:有3条或3条以上纵向骨折线，经过跟骨后关节面，将跟骨由内向外分成4份或4份以上骨块。本组Ⅱ型48例，Ⅲ型35侧，Ⅳ型4侧，均采用手术治疗，行切开复位重建钢板内固定术。
1.3 手术方法 在止血带控制下，采用跟骨外侧“L”形切口，紧贴跟骨外侧壁，在腓骨长短肌腱鞘深面将整块皮肤等软组织向上剥离。显露距下关节面，注意保护腓肠N和腓骨肌腱鞘，撬开裂开的跟骨外侧壁，用各种方法恢复跟骨B hler角和Gissane角及跟骨的长度、宽度和高度，骨折在C型臂监控下复位后以克氏针由跟骨后进针至距骨稳定骨折块，对部分Ⅲ型和Ⅳ型骨折由于塌陷严重予以自体髂骨或人工异体骨植骨，然后取重建钢板塑形后紧贴跟骨外侧钻孔固定螺丝。
1.4 术后处理 以胶片引流48h，石膏托外固定，常规应用有效性抗生素7～10天，术后24h开始脚趾被动活动，48h开始趾和踝关节的主动活动，并逐步加强，术后切口渗血一般较多，可持续5～7天，每日需换药更换敷料，保持切口干燥。伤口拆线后，继续石膏托固定4～6周，完全负重需3个月以后。
2 结果
2.1 随访 87侧骨折均获随访，随访时间6～30个月，平均18个月。有3侧病人术后2周拆线后切口裂开，经门诊换药，1个月后愈合;5侧术后病人出现腓肠神经损伤症状，予神经妥乐平口服;8例病人出现疼痛。所有病人均无术后感染及皮缘坏死的症状。
2.2 患足功能 按照天津张铁良跟骨关节内骨折评分标准评定 ［3］ :86～100分为优，71～85分为良，51～70为可，50分以下为差，本组患者优48侧，良27侧，可12侧，总优良率86.2%，见表1。
表1 本组患者疗效结果 （略）
3 讨论
跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨，承担着约45%左右的体重，当跟骨发生骨折时，如果骨折线累及到跟距关节面称为跟骨关节内骨折，但跟骨骨折中85%～90%以上均为跟骨关节内骨折，Maryland ［3］ 在总结大量病例后指出没有一种骨折象跟骨关节内骨折那样带来30%～70%的足部功能障碍，但是在20世纪70年代以前由于技术的局限，跟骨关节内骨折的治疗结果一直欠佳。随着近年对跟骨关节内骨折生物力学的研究及科技医疗水平的提高，跟骨关节内骨折的不满意率大大降低。本组病例治疗效果显示优良率达86.2%，而且Ⅱ型的优良率为100%，Ⅲ型为77%，Ⅳ型为0，说明跟骨关节内骨折手术后的近期疗效是满意的，且随着时间的推移可以逐步提高。预后满意度一方面和骨折的严重程度密切相关，本组Ⅱ型优于Ⅲ型，Ⅲ型优于Ⅳ型，也证实了这一点;另一方面取决于手术的良好复位和可靠的固定。Melcher等 ［4］ 对16例Ⅳ型跟骨骨折的手术疗效进行长达10年的随访，他们认为对有移位的关节内骨折宜行开放复位内固定，距下关节的重建以及恢复跟骨的长度、宽度、高度是取得良好疗效的关键因素，因此不切开只是单纯靠斯氏针撬拔等闭合性复位对Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折显然是行不通的。
跟骨骨折手术治疗存在着一定的并发症，如创口裂开、对位不良、固定松动、神经炎、神经瘤、腓肠肌腱脱位、肌腱炎、距下关节和跟骰关节创伤性关节、跟痛、皮缘坏死感染、植入物穿入关节 ［5］ 。因此在治疗中我们高度重视，术前准备充分，入院后予抬高伤肢，静滴20%甘露醇250ml，bid，联用有效抗生素消肿抗炎，一般用3～7天，及时拍摄双侧跟骨正侧、轴位和患侧Broden位X-ray以及CT扫描水平面和额状面，充分了解骨折的损伤程度，和病人交待清楚预后可能性，手术时要注意遵循无创技术，切口避免有锐角出现，保护好皮肤下软组织、腓骨肌腱鞘和腓肠神经，这可减少皮缘坏死感染机率。由于跟骨是松质骨，骨折后多有严重的塌陷、短缩和增宽的情况，且易形成多个骨折块，复位存在一定困难，因此术中操作不可用暴力，动作应轻柔有效。将跟骨骨折解剖复位的关键是恢复Gissane角和B hler角的正常度数，我们先以载距突为骨性标志撬起塌陷的后关节面，恢复跟骨内侧壁，同时用一支2.5mm克氏针插入到跟腱与跟骨止点交界处并往后下压拉，在直视下将移位距下关节面骨折块复位，并可令助手同时手法挤压跟骨两侧面，注意挤压跟骨时需防止外跟管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎的形成，从而纠正B hler角和Gissane角，可将克氏针顺势打入距骨中，C形臂检测跟距关节和跟骰关节复位的复位情况，本组病例均能复位满意。对复位后存在的骨质缺损、中空情况我们采用自体骨或异体骨或骨水泥填充，增加固定的牢固程度，固定时螺钉应固定在未碎裂的骨折块上，或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上，对钢板不能固定的较完整骨折块，也可单独使用螺钉辅助固定。本组2例Ⅳ型骨折我们取较大的自体髂骨块，作为部分外侧壁方能固定牢靠。
跟骨骨折术后多数渗血较多，时间较长，如处理不好易引起感染或影响愈合，Zwipp等 ［6］ 报告说疗效差者占6.5%，表皮坏死率8.3%，血肿形成2.5%，切口不愈合1.3%，感染1.9%。我们的治疗体会是:在跟骨缺损处可填塞明胶海棉，术后拔除引流胶片的时间应根据创口渗血情况而定，术后应用有效抗生素预防感染，局部加强换药包扎，拆线时间可适当延长。本组病例因此没有出现皮肤坏死感染情况。
【参考文献】
1 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in120dis-placed intraarticular calcaneal fracture:Results uing aprognostic tomog-raphy Scan classification.Clin Orthop，1993，290:87.
2 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，2（20）:119.
3 Magnuson PB.An operation for relief of disablility in old fracutres of os calcis.J Am Med Assn，1923，8:1511-1513.
4 Melcher G，Degonda F，Leutenegger A，et al.Ten-rear follow-up after operative treatment for intraarticular fractures of the calcaneus.J Trau-ma，1995，（38）:713.
5 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2001，1147-1148.
6 Zwipp H，Tscherne H，Thermann H，et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fracutres of the calcaneus.Results in123cases.Clin Orhop，1993，290:76.
作者单位:523000广东东莞，东莞市中医院骨科