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【摘要】 目的 探讨踝部骨折手术治疗方法的早期性、必要性。强调外踝、下胫腓联合的切开复位内固定的重要性，并分析如何减少和预防并发症的发生。 方法 对1995～2004年间手术治疗踝部骨折48例资料进行回顾性分析 结果 经6～24个月随访，优良率达89.6%。 结论 （1）对不稳定性踝部骨折手术治疗可提高疗效，减少并发症;（2）重视外踝与腓骨的整复;（3）正确处理下胫腓联合分离;（4）解剖复位、可靠的内固定、早期合理功能锻炼是提高疗效、减少和预防创伤性关节炎的关键。
【关键词】 踝关节;骨折;手术
踝关节骨折、脱位伴韧带、关节囊的损伤是一种严重的关节内损伤，处理不当易致关节功能障碍，给患者工作生活带来痛苦和不便，过去，对踝部骨折只强调内外踝的复位固定，而对腓骨、下胫腓联合重视不够，创伤性关节炎的发生率很高。近年来随着内固定技术与材料的发展，上述问题已越来越多地受到学者及工作者的重视。本院1995～2004年间，通过对48例严重踝关节损伤行早期手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男31例，女17例，年龄15～71岁。致伤原因:车祸伤29例，高空坠落伤13例，扭伤5例，重物砸伤1例。闭合性骨折39例，开放性骨折9例。骨折类型:根据Lauge-Hansen分型方法，48例踝部骨折中旋前外展型15例，旋前外旋型18例，旋后内收型5例，旋后外旋型9例，垂直压缩型1例。
1.2 治疗时间、方法 42例伤后6h内手术，6例5～7天手术。采用连硬麻醉或腰麻，内外踝手术切口，内踝骨折用踝部螺钉或克氏针张力带，外踝采用4或6孔接骨板、螺钉固定，后踝骨折块大于关节面25%者行螺钉内固定，下胫腓联合分离者，用松质骨螺钉固定。其中有6例内外踝骨折及3例单纯内踝骨折用可吸收螺钉内固定。术后用前后石膏夹板或“U”型石膏固定，踝关节置于背伸90°，4～8周拆除石膏在避免负重下行功能锻炼。
1.3 结果 本组48例中46例得到随访，最长时间5年，最短时间3个月，平均3年2个月。47例伤口一期愈合，1例伤口感染。参照Mast和Teipnet临床及X线评定标准 ［1］ :优38例，良8例，尚可2例，差0例。优良率95.8%。
2 讨论
2.1 手术必要性 踝关节是人体负重、行走的重要关节，损伤后修复难度较大，基本要保持6个关节面平整光滑 ［2］ ，治疗不当易出现并发症。Ramsey在对23个胫距关节解剖试验时距骨外移引起胫距接触面的改变中指出，距骨外移1mm，胫距关节接触面减少42%，单位面积的压应力明显增加，最终将发生创伤性关节炎 ［3］ ，手术治疗，其良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节稳定性与正常功能的基础，而坚强可靠的内固定又为术后功能锻炼、修复愈合创造了条件，避免了闭合复位外固定的诸如复位欠佳、固定不坚强或反复复位造成损伤加重等不良后果，从而减少了创伤性关节炎等并发症的发生，降低伤残率。可见手术治疗不稳定性踝部骨折是踝部骨折治疗中的必要手段。
2.2 手术时机 踝关节面积小而承受压力大，骨折修复较其他部位要求更高。骨折早期肢体无明显肿胀，局部无机化及组织粘连。而骨折数日至数周后，骨折局部炎性反应，血肿机化纤维化，肉芽组织纵横交错，增生粘连关节面，关节碎骨片及受损软骨面脱钙或软化，解剖复位难以实现 ［4］ ，达不到关节或软骨面平整、光滑性，日后致关节功能障碍，活动受限。因而踝关节严重损伤后应力求尽早手术恢复关节面的完整和平整。本组42例伤后6h内进行彻底清除关节内脱落的破碎组织、游离骨及软骨碎片，并注意恢复关节面，此时手术有利于骨折解剖复位，以减少后遗症。
2.3 重视腓骨或外踝的解剖复位与固定 Lambert研究发现，静态下大腿负重1/6是由腓骨承当 ［5］ ，因此，它除了是踝穴外侧结构外，还是重要的承重结构。另外如果腓骨骨折有重叠，外踝必然上移，踝穴则随之而增宽，距骨在踝穴内失去稳定，是以后发生创伤性关节炎的重要原因 ［6］ 。因此我们在踝部骨折治疗中，在强调内踝骨折复位的基础上，还应重视腓骨或外踝的解剖复位与固定。
2.4 强调下胫腓联合的修复 下胫腓关节间隙大于3mm考虑为下胫腓联合分离。研究表明，外踝骨折伴胫腓下联合韧带损伤时，踝关节明显不稳定 ［7］ ，以旋后内收为著，若 整复时外踝固定不佳，易使距骨外移、踝关节不稳定致关节功能障碍。因此在下胫腓联合分离时应加以修复。本组有9例下胫腓联合分离者，我们均以螺丝钉内固定，且3个月左右均予取出，这样既可使病人在断裂的韧带得到合理修复，同时又不影响踝关节的早期功能锻炼。
2.5 内固定材料的选择 内踝及下胫腓联合分离采用加压螺钉或松质骨螺钉，腓骨骨折应以钢板或加压钢板固定 ［8］ 。克氏针固定只限于骨折块较小者，因易致固定不牢，不利于关节的早期活动。本组有6例因为单纯内踝骨折且患者强烈要求下使用可吸收螺钉内固定，6周后拆除石膏进行功能锻炼，骨折愈合及踝关节功能恢复均为优良。
2.6 减少创伤性关节炎的发生 踝关节损伤机制极为复杂，且踝关节承重应力集中，缓冲小，骨折后如果关节面稍有不平和缺损，关节间隙稍有变窄或增宽，畸形愈合等，均可发生创伤性关节炎。Lindsjo报道踝关节创伤性关节炎是踝关节损伤后严重后遗症，其发生率为7.3%～15.6%，本组病例经早期手术解剖复位，坚强内固定，及早期功能锻炼，经长期随访，仅3例发生创伤性关节炎，约为6.3%，居较低水平。
总之，踝关节严重损伤后应尽早手术，解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼有利于骨折愈合，促进关节功能恢复，减少创伤性关节炎的发生。
【参考文献】
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8 Lindsjo UIF.Classification of ankle froature:the Lauge Hansen of Ao System.Clin Orthop，1985，199:12.
作者单位:223800江苏宿迁，宿迁市工人医院骨科
（编辑:日 强）