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跟骨关节内骨折，日益普遍选用内固定治疗，我院从2001年6月～2006年6月应用手术治疗跟骨关节内骨折共41例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男28例，女13例，年龄最大47岁，最小19岁，平均32岁。骨折类型均为关节内骨折，波及距下关节面。
1.2 治疗方法与结果 采用连续硬膜外麻醉，取外侧入口或内侧入路，在直视下将距下关节面恢复平整，恢复跟骨的高度、宽度及Bohler角。选用合适的内固定器材，将之固定。手术时间约45～80min。术中出血量较少。术后1周开始主动活动，术后12周开始负重行走。本组2例患者术后出现皮瓣坏死，经应用抗生素、局部换药等处理后治愈。
2 讨论
2.1 关于手术适应证及手术时机的选择 虽然手术治疗跟骨关节内骨折可以让患者负重行走能得到较好的恢复，避免畸形、跟痛等并发症的发生，但术前仍应严格掌握手术的时机和适应证：（1）受伤在12～24h内，局部软组织条件许可时应急诊手术；（2）当患者局部软组织挫伤严重或伤口污染严重时，待局部肿胀、炎症消退后，约10～14天以后再限期手术；（3）受伤后超过4～5周或严重的粉碎性骨折不主张手术治疗；（4）对于年龄较大（>50岁）或全身健康状况较差，手术耐受能力低者应暂缓或放弃手术治疗。
2.2 手术操作要点 （1）切口的选择，多采用外侧入路。上从腓骨外缘与跟腱中点至跟骨中后1/3处弧形转向前方，不能成直角，直接切向骨膜，这样可防止皮瓣的缺血坏死。（2）复位与植骨：波及距下关节面的跟骨骨折大部分是塌陷性骨折，要求得到良好的复位。显露塌陷的跟距关节面，自前下方插入一小骨膜剥离器，将其向上顶起，使之与距骨关节面靠拢，尽可能恢复跟骨正常的高度、宽度及Bohler角。关节复位后，在其下方所留的空隙内用髂骨块填塞，使之撑起关节面骨片，并用松质碎片填满周围间隙。（3）内固定的选择：要根据骨折的类型选择合适的内固定器材，从不同的角度置入。如果是单纯性骨折则用“U”形钉固定即可；骨折线呈“V”形选用“Y”形钢板固定较安全；骨折线呈“十”、“T”形，用“工”形钢板固定效果较好。（4）缝合切口时应放置小引流条并用Allgowor-Doah方法细致缝合伤口［1］。
2.3 术后处理 （1）无菌纱布或弹力绷带包扎，不宜过紧；（2）放置小引流条24～48h后拔除，以防止切口血肿形成；（3）术后患肢以前后石膏托制动可防止足下垂，将足制动于90°位，足部抬高3～5天，如果固定满意，白天去除石膏，同时进行抬腿、内翻、外翻功能活动；（4）术后1、2周开始逐步负重行走。
2.4 手术并发症的防治 皮瓣坏死、伤口不愈合及感染，可采取以下预防措施：（1）患者禁烟至伤口拆线；（2）切口使用全厚皮瓣；（3）常规使用引流，避免血肿形成；（4）术后3周拆线；（5）预防性应用抗生素。腓肠神经损伤：当取外侧切口切至腓骨外踝与跟腱之中点时，注意显露保护腓肠神经，即可避免。慢性跟痛：常由于创伤性关节炎、距下关节撞击征、外踝下撞击征、足底脂肪垫萎缩等引起。其治疗方法有：①距骨外侧壁减压术；②距下关节面融合术。
总之，对于跟骨关节内骨折的患者，根据患者的年龄、健康状况，严格掌握手术适应证，注意手术操作要点，并选定合适的固定材料进行固定，进行妥善的术后处理，一般均可获得较好的负重行走功能。
【参考文献】
1 M E Muuer M，Allgdwer R.Schnevder.H Willenegger 著.荣国崴等译.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1995，137.
(编辑：石 岚)
作者单位：336600 江西分宜，分宜县人民医院