膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用

【摘要】  目的 观察膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用。方法 在膝关节镜监护下治疗不同类型胫骨平台骨折86例。按Schatzker分类方法，Ⅰ型34例，Ⅱ型18例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例，Ⅵ型2例。结果 常规膝关节镜检查，发现半月板损伤58例，前交叉韧带部分或完全断裂23例，内侧副韧带损伤11例。在关节镜监视下进行复位和固定。结论 胫骨平台骨折关节镜处理能提供关节内良好视野，有助于骨折的正确复位和固定，早期发现和处理关节内其他结构损害。手术创伤小，感染机会小，并发症少，住院日期短，能早期训练，有利于膝关节功能的恢复。

【关键词】  膝关节镜；胫骨平台骨折；临床应用

    胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，处理

    比较困难，治疗方法也存在一定的争论［1］。治疗过程中要强调恢复关节软骨面的平整，确切的固定，保持关节稳定同时积极处理关节内其他结构损伤，有利于早期训练，关节功能获得康复。传统的治疗方法，如石膏外固定、切开复位内固定、骨骼牵引或骨外固定支架应用，都难以达到上述要求，常常导致膝关节功能不同程度的障碍［2］。近几年来，我院在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折，对关节面的正确复位做出判断，保证坚强内固定的同时，及时处理关节内的伴随损伤，取得较好的疗效。现报告如下。

    1  临床资料

    1994年以来，应用膝关节镜处理胫骨平台骨折86例，男66例，女20例；年龄19～75岁，平均44岁。按Schatzker分类方法［3］，Ⅰ型：劈裂骨折（有移位和无移位）34例；Ⅱ型：塌陷骨折18例；Ⅲ型：劈裂+塌陷骨折21例；Ⅳ型：涉及胫骨嵴的平台骨折8例；Ⅴ型：内侧、外侧平台双骨折3例；Ⅵ型：胫骨平台和上1/3联合骨折2例。术前常规CT扫描，进行三维CT图像重建以正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷的方向和程度。

    2  关节镜检查和手术

    2.1  膝关节镜检查  所有病例在2～7天内按照常规方法进行膝关节镜检查。发现关节内的损伤尽可能做关节镜下处理，如半月板部分切除，骨、软骨碎片等游离物取出等。交叉韧带部分损伤、张力正常，一般不做处理，若完全断裂，在骨折处理后一期修复。胫骨平台骨折处常被半月板（尤其是盘状半月板）覆盖，需要用探针牵开半月板或切除、修整半月板进行观察。要详细了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷深度、塌陷软骨块位置。

    2.2  根据术前判断和术中观察决定骨折固定方式、部位及选用合适的内固定材料

    2.2.1  胫骨平台劈裂骨折处理  在准备固定骨块处做皮肤纵形切口，如外侧平台骨折，一般在胫骨结节外侧腓骨小头的前方做切口，直达骨膜，稍做剥离。根据劈裂骨折移位方向按压骨折块，此时在关节镜下见骨折裂缝缩小，则在按压处选用松质骨拉力螺钉或支持钢板进行固定。镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔。螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂。

    2.2.2  胫骨平台塌陷骨折的处理  在塌陷平台下方3～4cm的非骨折区皮质处横行凿一扁孔，插入宽度0.8cm骨膜起子，轻轻向上顶起塌陷骨块。整个过程在关节镜下进行，可见带软骨的塌陷骨块逐渐上移，同时应用探针进行调整，直至恢复平台面平整，要求高度相差小于2mm。升起骨块下方的骨缺损处，应用自体髂骨或同种异体骨植骨。胫骨平台塌陷和劈裂骨折按上法处理后，若松质骨螺钉或支持钢板能同时牢固固定劈裂骨块和塌陷骨折块，也可以不植骨。内、外侧胫骨平台骨折，有2例使用骨螺栓固定。

    2.3  及时处理镜下发现的关节内损伤  半月板损伤58例，内侧31例，外侧27例。有35例半月板的游离边缘不同程度撕裂或缺损，镜下部分或次全切除。4例外侧半月板前角和前部破裂后扭曲，嵌顿在胫股关节的间隙中，手术切除。3例内外两侧半月板均有损伤，纵向撕裂，游离于关节腔内，镜下次全切除外侧半月板，另做切口切除内侧半月板。3例半月板外1/3滑膜缘破裂，12例范围小，未做处理，1例撕裂1.5cm，半月板明显松弛，镜下行半月板缝合术。

    前交叉韧带损伤23例，15例部分撕裂，纤维呈细丝状飘浮在关节腔内，韧带的部分束支断裂，但大部分韧带结构存在，用探针测试或做抽屉试验张力正常，未做修补。有8例前交叉韧带断裂，分别为韧带下1/3完全撕裂和附着处撕脱骨折，均行一期修复。还有相当一部分病例，镜下见交叉韧带充血、水肿、有瘀血可见，呈挫伤迹象，未做处理。

    内侧副韧带损伤11例，6例大部断裂，手术修补，其他病例是部分损伤，术中未做处理。

    2.4  X线摄片是术前诊断和术中处理的重要依据  在本组病例中，有6例术前X线片未见胫骨平台骨折，而是在手术中镜下发现。例如4例膝关节急性损伤，术前X线片诊断胫骨前棘部分撕脱骨折。镜下首先发现外侧半月板前外侧滑膜缘有较大裂隙，在其下方发现胫骨平台的前外侧边缘骨折，有鲜血流出，但骨折块无移位。

    2.5  手术结束前行X线检查  手术结束前，必须施行X线摄片或“C”臂X线机透视，以证实骨折复位位置正确，固定良好。

    2.6  术后处理  胫骨平台骨折Ⅰ～Ⅲ型，只要复位满意，固定确切，术后用大棉垫膝伸直位加压包扎。24h后更换敷料，若发现关节腔内积血，予以抽除后继续加压包扎。72h在弹力绷带保护下进行被动运动，每日应用下肢功能训练器（CPM）2～3次，逐步增加关节被动活动角度和训练时间。6周内禁止负重行走。Ⅳ～Ⅵ型胫骨平台骨折，术后长腿石膏固定，4～6周更换可控角度的下肢支架固定，允许在小范围内关节活动。10～12周后逐渐负重。如果伴有交叉韧带手术，由具体情况决定手术后固定与训练时间。

    3  讨论

    1979年Muller等［4］指出正确复位、稳定的内固定和早期不负重的功能活动，这三项是负重关节的关节内骨折理想治疗方法。胫骨平台骨折是处理比较困难的关节内骨折。在过去50年中，已有300余篇文献讨论这个专题［5］。传统的方法，如石膏固定、手术切开复位内固定或长期牵引治疗都很难达到上述要求，而且可以导致功能恢复不良、切口感染、并发症多、住院时间长等不良结果［2］。Reilly等［6］认为该骨折处理的困难是移位程度严重、粉碎的关节软骨和是否存在骨折碎片等游离体。且在骨折同时常伴有关节内其他损伤。文献记载，胫骨平台骨折，有3.8%～10%合并内侧副韧带损伤，5.4%伴前交叉韧带损伤［7］。Jennings［5］报告21例胫骨平台骨折，镜下发现内侧副韧带损伤2例，前、后交叉韧带和内侧半月板同时损伤1例，半月板损伤6例，1例没有移位的外侧平台骨折伴有半月板和内侧副韧带的损伤，都在关节镜下做了相应的手术。本组86例中，伴发半月板损伤58例，占67.4%，前交叉韧带损伤23例，占26.7%，内侧副韧带损伤11例，占12.8%，这些伴有的病理变化，如果按传统方法治疗，很难发现，如果为了发现这些问题而做大切口手术，广泛暴露，将带来更多术后并发症。O’Dwyer等［1］指出尤其是老年人，广泛的关节切开术可以引起各种并发症和关节僵硬，因软组织剥离而致骨块缺血性坏死。

    关节镜监视下治疗胫骨平台骨折具有以下优点，是一种关节内骨折处理的理想方法：（1）直接提供良好的关节内视野，了解关节内各结构的损伤，有助于确立进一步的治疗方案。（2）能基本保证骨折的复位，利用关节镜对平台骨折处的直接观察。也可以应用探针等器械协助骨片的复位，如清除嵌入的小骨片和破碎的半月板，有利于复位。（3）直接观察固定以及拧入的松紧程度。（4）清除脱落的软骨片、骨片和半月板碎片。（5）同时处理关节腔内发现的其他损伤病变。（6）可以反复冲洗，去除凝血块、纤维素渗出和骨软骨碎屑。（7）整个手术创伤小，关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于术后功能恢复。（8）能早期功能训练，功能恢复良好。（9）并发症少。（10）住院时间减少。

    本院曾随访35例在关节镜下松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折，随访时间平均2.5年，根据Hohl膝关节功能评分法评定，总优良率达89.6%［8］。

    本组病例中，无并发症发生。但值得注意的是，O’Dwyer等［1］指出，在冲洗时，关节腔内压力不能过高，否则液体将通过骨折裂缝进入小腿，引起筋膜间隔综合征。Gruenwald［9］强调不能应用气体扩张关节腔，否则将有空气栓塞，造成死亡的危险。

【参考文献】
  1 O’Dwyer KJ,Bobic VR.Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Injury,1992,23:261.

2 Jensen DB,Rude C,Duus B, et al.Tibial plateau fractures,a companison of conservative and surgical treatment.Jbone Joint Surg(Br),1990,72:49.

3 Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fractures.Clin Orthop,1979,138:94.

4 Muller ME，Allgower M,Schneider R,et al.Manual of intemal fixation. Beroin:Springerverlag, 1979,256-258.

5 Jennings JE .Arthroscopic management of tibial plateau frac-tures.Arthropscopy,1985, 1:160.

6 Reilly JP, Accettola AB Jr.Arthropscopic Diagnosis and treatment of intra-articular fractures .In:Scott WN.Scott arthroscpy of the knee.Philadelohia: WB Saunders,1990,215-231.

7 Lysholm J.Arthroscopy in the early diagnosis of injuries to the knee joint.Acta Orthop Scand, 1981,52:111.

8 唐坚，侯筱魁，王以友.松质骨拉力螺钉治疗骨平台骨折 31例报告.骨与关节损伤杂志，1995，10：17.

9 Gruenwald JB.Fatal air embolism during arthroscopy. Jbone Joint Surg(Br), 1990,72:929.

作者单位：134702 吉林白山，白山市江源区人民医院