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关键词 肩锁关节脱位 锁骨远端骨折 锁骨钩钢板
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是一种常见的损伤之一，以往常应用克氏针、克氏针张力带、螺丝钉及喙突上移等手术方法，常常因内固定不充分、退针和长时间外固定等缺点而影响疗效。自2001年11月～2003年6月，本院采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，效果满意，现将有关经验报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例，年龄23～52岁，平均36岁，肩锁关节脱位14例，均为TossyⅢ型，锁骨远端骨折4例，受伤原因包括骑自行车或摩托车致伤、高处坠落伤、骑马摔伤、车祸伤以及其它原因损伤。
1.2 检查方法 患者肩部疼痛、肿胀明显，常以健手托住患侧肘部，锁骨外端按压时上下浮动而出现“钢琴键”体征，锁骨外端上翘使肩部呈“阶梯状”畸形。陈旧性的肩锁关节脱位常出现患肢沉重、酸软、上举无力、易疲劳、关节活动受限等症状，拍摄包括双肩关节在内的胸部正位X线片，对比双侧肩锁关节间隙，一般喙锁间距为1～3mm，若增宽至4mm以上时，提示肩锁关节不全性脱位，属Ⅱ°损伤，若间距大于5mm，提示肩锁关节完全性脱位（喙锁韧带完全断裂），属Ⅲ°损伤，锁骨远端骨折有明显的骨折X线表现。
1.3 治疗方法 采用臂丛麻醉，仰卧位患侧垫高，自肩峰至锁骨切开皮肤及皮下组织，切口长度10～12cm，显露肩锁关节和锁骨远端，对于肩锁关节脱位者，清理关节腔，清除破碎的软组织、关节软骨和软骨盘。锁骨远端骨折者，可只显露肩峰和锁骨，将锁骨直接复位。用模板测量所需钢板的长度和所需预弯的程度，采用钢板折弯器按模板预弯钢板，将钢板的钩紧贴肩峰下缘，插入肩锁关节后方的肩峰下，用3.5mm的钛合金螺丝钉将钢板固定于锁骨上，修复斜方肌和三角肌止点、关节囊及断裂的韧带，关闭伤口。术后患肢悬吊1周，拆线后进行肩关节主动活动。
1.4 疗效评定标准 手术平均时间50min，术中出血平均小于50ml，采用Lazzcano标准评价术后功能恢复情况，优:术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X线片示骨折愈合，喙突间距（C-C distance）正常;良:有轻度疼痛，患肩活动略受限，自觉肌力减弱，X线片示肩锁关节半脱位;差:疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩部活动在任何方向均小于90°，X线片示肩锁关节仍然脱位。
2 结果
18例均获得随访，随访时间6～25个月，平均12个月，其中优16例，良2例，无血管、神经损伤及感染等的表现，随访的X线片未见有肩锁关节再脱位、螺丝钉松动及钢板断裂等并发症发生，如图1所示。图1 a-1、a-2锁骨外端骨折术前术后X线片， b-1、b-2肩锁关节脱位术前术后X线片3 讨论肩锁关节由肩峰内端与锁骨肩峰端构成，锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上，成为约有20°活动范围的滑动关节，是上臂外展和上举动作所不可缺少的关节之一。锁骨具有悬吊上肢、调整肩胛胸壁关节的作用，是连接肩带与躯干的纽带。完全性肩锁关节脱位多见于年轻人的创伤，暴力使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨，同时伴有喙锁韧带的断裂。锁骨由于胸锁乳突肌的牵引力量向上脱位，喙锁韧带和喙肩韧带断裂造成垂直方向的不稳，肩锁韧带和肩锁关节囊的断裂则造成水平方向的不稳，有关治疗的目的均是恢复其垂直方向和水平方向的稳定性。肩锁关节脱位根据Tossy分型分为3型:⑴TossyⅠ型，肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上只表现为锁骨有轻度移位;⑵TossyⅡ型，肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力X线上，锁骨外端直径的一半上翘突出超过肩峰;⑶TossyⅢ型，肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，X线上锁骨远端完全移位。对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，进行保守治疗的效果不理想，常需进行切开复位内固定，以往的研究发现，肩锁关节脱位只用克氏针固定，喙锁韧带未得到修复，单靠关节囊的力量是不够的，术后拔除克氏针后常导致关节再脱位的发生，且针尖留在皮下影响患者侧卧位休息，同时克氏针过细则固定不牢，过粗则易造成骨质劈裂且易引起肩锁关节骨关节炎;应用螺丝钉虽然相对可靠，但长期固定易导致骨质疏松，使螺丝钉脱出而使部分手术失败;克氏针加碳素纤维或阔筋膜固定可加强固定的力量，但有异物刺激、感染或筋膜松弛的可能而降低固定的效果 ［1］ ;改良Dewar方法 ［2］ ，即在肩锁关节复位、克氏针（2.5mm）固定后，将喙突截断，连同附着其上的肱二头肌腱、喙肱肌腱和部分胸小肌腱一同上移至 锁骨的粗糙面，螺丝钉固定，该方法近期固定效果良好，属于动力性固定，缺点是固定后期易松动。
锁骨远端骨折根据Neer分型有3型:⑴NeerⅠ型，附着于骨折近端的喙锁韧带保持完整;⑵NeerⅡ型，附着于骨折近端的喙锁韧带断裂;⑶NeerⅢ型，骨折只累及肩锁关节的关节面。严重的锁骨骨折，锁骨近端由于胸锁乳突肌的牵拉力量向上脱位，远近骨折端重叠严重，有时还伴有蝶形骨块。对于NeerⅡ型锁骨远端骨折同样需要进行切开复位内固定，常用的治疗方法包括交叉克氏针张力带、重建钢板、环形记忆合金抱骨器、微型外固定支架等 ［3，4］ ，但由于胸锁乳突肌的牵引力量强大，内固定断裂脱出的现象时有发生，导致骨折端再移位、骨折畸形愈合或不愈合的发生。锁骨钩钢板的设计是将弯钩插入肩峰中，利用自身的强度和杠杆原理对抗胸锁乳突肌的牵引力量，可以避免内固定的松动和脱出，本组4例锁骨骨折经过该钢板固定后全部愈合，未发生固定失败。其不足之处是对锁骨近端骨折的固定需要暴露的范围较大。
锁骨钩钢板是根据肩锁关节的解剖及生物力学特点而设计的一种新型内固定器械，最早由Dittel首先报道，考虑到肩锁关节向上分离的瞬间负荷及疲劳负荷比较大，选用钛合金做为材料，生物相容性良好，它通过固定在锁骨上的钢板和穿越肩峰下的钩，有效地限制了肩锁关节在水平、垂直、旋转3个方向的移动，但只是维持一种相对的固定，而不象克氏针钢丝张力带将关节做绝对的刚性固定，它允许钢板的钩在肩峰下做轻微的滑动，这样既有利于关节周围的关节囊及韧带在微动的内环境下修复，维持关节稳定的同时又能保留关节的功能，有助于早期的功能恢复。内固定不经过肩锁关节，避免术后创伤性关节炎的发生。手术操作具有简单、创伤小、固定牢靠、不需外固定、能早期功能锻炼的特点，但仍需注意以下几点:肩锁关节必须显露清楚，并进行清理;锁骨钩应准确置入以获得良好的贴附和固定，常见的问题是锁骨钩置入位置偏于近侧，造成钢板近端在皮下翘起，影响外观并引起与皮肤的摩擦;钢板侧固定的螺丝不能少于3枚，否则由于杠杆力量的作用，有可能使钢板近段出现螺丝钉拔出、钢板上翘等问题;应用锁骨钩钢板固定是否需要修复喙锁韧带，目前仍没有统一的认识，有的认为可以不必修复，因为锁骨复位后，喙锁韧带断端可对合并愈合，也有研究认为喙锁韧带必须修复，否则将影响到肩锁关节的稳定性 ［5］ ，笔者对所有患者在锁骨钩钢板固定后均进行喙锁韧带的修复，术后经过随访无1例出现再脱位。从以上临床应用的结果看锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的有效方法。
参考文献
1 袁文琪，王彤，张继东，等.肩锁关节脱位几种手术方法疗效观察.中国矫形外科杂志，1995，2（1）:61.
2 吴其常，卞传华，苗旭漫.应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析.中华骨科杂志，2001，21（1）:30-32.
3 李幼德，朱玉金，钱塘，等.不同内固定方法治疗锁骨骨折的疗效观察和分析.伤残医学杂志，1998，6（2）:14-16.
4 姜保国，付忠国，张殿英.纯钛金属板螺钉内固定治疗锁骨骨折.中国矫形外科杂志，2000，7（12）:1233-1234.
5 谢宁，苟三怀，刘岩，等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折.中国矫形外科杂志，2002，10（13）:1292-1294.
作者单位:100039北京武警总医院骨科