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关键词 吗啡控释片 癌痛 直肠给药 疗效 副反应
硫酸吗啡控释片（美施康定）是一种缓释剂，其作用时间长，服用方便，疗效好，但部分患者服用后恶心呕吐较重，使得难以继续使用美施康定;另外不能进食者亦造成不能服用美施康定。部分患者采用直肠给药后，仍可以达到止痛的效果。本文对我科2001年7月～2003年12月的114例住院的中、重度疼痛晚期癌症患者，随机分组，分别采用美施康定口服或直肠给药，观察其疗效及副作用;为指导临床用药提供一定的依据。现将其结果报告如下。
1 资料与方法
114例中晚期癌症疼痛患者，均为中、重度疼痛，多为慢性持续性疼痛，25例常伴有突发性或爆发性疼痛。 将疼痛患者随机分为两组;美施康定服用5天后评定治疗效果。疼痛程度评定按视觉模拟评分法（VAS法）进行:1～3级为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。疗效的判断:仍按数字分级法进行:0级为疼痛消失;疼痛减至3级以下为有效;疼痛仍在3级以上为无效。记 录药物的不良反应。口服组:57例患者，男38例，女19例;年龄31～76岁，平均54岁。服药时间及剂量:1次/12h，用药的起始剂量为30mg/d，逐渐增加剂量（递增15mg/d）至疼痛完全缓解或大部分缓解。直肠组:57例患者，男36例，女21例。年龄28～72岁;平均53岁。给药时间及剂量:1次/12h，用药的起始剂量为30mg/d，逐渐增加剂量（递增15mg/d）疼痛完全缓解或大部分缓解。直肠内放药法:排空大便，戴手套经肛门将药物放入直肠内。
2 结果
2.1 两组给药法的疗效及用药量、起效时间 直肠给药组与口服组相比，两组间的止痛效果无明显的差异;但直肠组起效所需的时间长、平均每天的吗啡用量亦较大;可能与直肠的吸收速度及吸收率有关。详见表1。表1 直肠给药及口服组的治疗效果及起效时间及平均日用量（略）
2.2 两组副作用的比较 使用吗啡控释片的主要副反应为恶心、呕吐、便秘、口干、嗜睡及过度镇静、排尿困难。无 明显呼吸抑制及成瘾性。两组副作用的发生率及比较见表2。表2 两组副反应的比较 例（略）开始用药前3天的恶心呕吐副反应较重，随着用药时间的延长，可逐渐减轻或消失;而便秘随着用药时间的延长而增多。经直肠给药后未发现有明显的直肠粘膜刺激反应，如便血、肛门疼痛、里急后重等。1例患者，曾因直肠给药时，未把药完全放到直肠内而是在肛门处，致使第2次放药时，将前一次的药物一起推至直肠内，造成一次给药量过大，出现吗啡中毒的表现。直肠给药需注意将药物完全放入直肠内，以免造成止痛效果不佳及下次给药后的吗啡中毒。
3 讨论
美施康定是吗啡类止痛药中最常用的一种，其具有很好的止痛效果，使用方便。在本文中的直肠与口服两种给药方法间:疗效相似;口干、排尿困难、嗜睡及过度镇静副作用的发生率无明显差异。说明美施康定亦能在直肠吸收，并且药物的副作用亦相似。多篇文献曾报道直肠给药均能达到很好的止痛作用 ［1～4］ 。本文直肠组的恶心、呕吐及便秘的发生率比口服组低，这可能与吗啡没有通过胃、大部分肠道，对胃粘膜无直接刺激及对肠道蠕动的影响小有关。王建华 ［1］ 报道直肠给药止痛可减少吗啡的呕吐恶心反应。美施康定直肠给药的止痛效果与口服无明显差异，说明对于不能口服的癌痛患者可采用此种方法进行止痛，如进食困难、顽固性恶心呕吐、肠梗阻、需禁食的患者。在整个止痛治疗过程中，对于突然出现的疼痛加剧或爆发性疼痛需要使用皮下或肌肉注射吗啡缓解疼痛;不能靠口服或直肠给药来解决此类的疼痛。因这两种方法的止痛需要2h以上的时间。
在本文临床观察中发现:大多数的晚期癌症疼痛患者在使用美施康定后，最常发生的副反应就是口干，其程度不同，年纪大者较为明显;随着用药时间的延长便秘的发生率逐渐增加、程度逐渐加重;而其他不良反应可随着用药时间的延长逐渐减少或消失。长期使用美施康定后便秘是最主要的不良反应，故预防和治疗便秘是使用美施康定止痛期间不容忽视的问题。本文中直肠给药所需的时间相对较长、药量较大。可能因药物在直肠中的吸收面积小，吸收率取决于直肠内有无粪便，造成吸收的速度慢，使得起效的时间长一些，所需的剂量大。但王建华 ［1］ 认为直肠粘膜能很好的吸收药物，其用药量较口服的小。其认为直肠给药后药物经直肠上静脉汇入门静脉，直肠下静脉进入髂内静脉，可避免口服给药时的首过效应。这一差异有待继续研究证实。在直肠用药 时需注意大便排空，否则会影响药物的吸收和作用。另外直肠给药时要避免药物放到肛门内，以免在后来继续放药时，连同原来的药物一起推至直肠内，致使一次用药量过大，造成吗啡中毒。直肠的药物的吸收易受到排除速度的影响。对于腹泻患者的直肠给药需正确的估计用药量，因患者在直肠给药后不久若出现腹泻致使药物排除，造成药物的吸收量减少，致使患者的疼痛不能控制。这样可能会导致医生的给药量继续增加，最后可造成吗啡中毒。口服给药时需注意呕吐患者的药物丢失，要正确的计算患者的吗啡需要量，避免造成吗啡过量。直肠给药法是一种安全可靠的方法，其相对口服麻烦一点。直肠给药主要适用于不能口服及口服副作用较大的患者。如肠梗阻、恶心呕吐反应重者。蔡开灿等 ［5］ 报道剖胸术后可用吗啡口服或直肠给药止痛，并且效果良好。说明对于术后需禁食的患者亦可通过直肠给予吗啡控释片止痛。总之，吗啡控释片直肠给药是一种安全、可靠、便利的给药方法，其可以解决一部分不能口服或恶心呕吐反应较重的患者长期疼痛治疗的问题。在采用直肠给药方法时需注意:（1）排空大便;（2）将药物确实放到直肠内;（3）正确估计有腹泻患者的给药量。
参考文献
1 王建华.美施康定直肠给药方式治疗晚期癌痛.中国疼痛医学杂志，1999，5（4）:243-245.
2 张真，张小涛，李利.美施康定直肠给药治疗晚期癌痛46例临床分析.河南肿瘤学杂志，2002，15（1）:29-30.
3 吴剑平，查雪良，钱屹.硫酸吗啡控释片口服与直肠给药控制癌痛疗效观察.临床肿瘤学杂志，2002，7（1）:43-45.
4 盖志超，杨全量.美施康定控释片肛塞用于临床癌症止痛232例疗效比较.药学进展，2001，25（2）:112-113.
5 蔡开灿，杨俊明，蔡瑞君，等.剖胸术后美施康定镇效果的临床观察.中国肿瘤临床与康复，2000，7（2）:79-80.
作者单位:650032成都军区昆明总医院肿瘤科