点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨异型角钢板在治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位中的效果。 方法 2003年11月～2004年2月开展异型角钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位，其中锁骨远端骨折3例，肩锁关节脱位1例。 结果 按Heer评定标准 ［1］ ，优:2例95分;满意:1例80分;不满意:1例;差:无。总优良率75%。 结论 异型角钢板固定是一种理想的固定方法，简便易行，疗效肯定。
关键词 肩锁关节脱位 锁骨远端脱位 异型角钢板
锁骨骨折是全身最常见的骨折之一，约占全身骨折的5.98%，而肩锁关节损伤占肩部损伤的12% ［2］ ，治疗上存在一定难度，效果不易满意，尤其是锁骨远端骨折和肩锁关节脱位，治疗上比较棘手。自2003年11月～2004年2月开展异型角钢板治疗方法，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共4例，均为男性，年龄34～60岁，平均44.8岁。其中锁骨远端骨折3例，肩锁关节脱位1例。受伤原因:不慎跌伤1例，被人击伤1例，车祸伤2例。
1.2 材料 异型角钢板，为钛合金材质。由鑫博康和奇海威讯厂家提供的产品。异型角钢板（见图1）。形状符合肩锁关节和锁骨，外端表面解剖形态，分为左、右侧，外形轻巧，内在强度大，锁骨端的长度和钉孔可根据骨折情况选择。
图1 异型角钢板（略）
1.3 方法 行肌间沟麻醉后，仰卧位，患侧背部垫高约10cm，头转向健侧。以骨折为中心，切口长约8cm，显露锁骨远端及肩锁关节，注意勿损伤锁骨下血管、神经及锁骨上神经。将异型角钢板的角置入肩峰下，注意偏后侧，锁骨近端拧入5或7枚螺丝钉。因为锁骨远端为扁平状，骨质对螺丝钉固定力差，先用直径2.5mm钻头钻孔，直径3.5mm螺丝钉要固定，且勿攻丝，穿过对侧骨皮质后再多拧出1扣，以免脱钉。冲洗伤口，关闭缝合。肩锁关节脱位可做Henry切口，以利于喙锁韧带的暴露，并行喙锁韧带和肩锁韧带修补。
1.4 术后处理 悬吊带固定，3天换药，抗生素应用5天，7天后疼痛消失可做局部轻微活动，6～8周后自由活动。目前尚没有钢板取出病例。
2 结果
4例病人随访3～6个月，3例锁骨远端骨折疗效满意，肩锁关节脱位1例效果欠佳。按Heer标准:总分100分，其中疼痛35分;功能30分;活动范围25分;解剖位置10分。
>89分为优，>80分为满意，>70分为不满意，70分以下为失败。本组优2例95分，X线片示对位好，愈合佳，肩不痛，功能无受限。满意1例80分，X线片示对位对线好，愈合佳，肩关节活动轻度受限，受限度<30°，休息后缓解，功能无受限。不满意1例，肩关节功能受限，外展<90°，上举困难，须服止痛药。差:无。总优良率75%。
3 讨论
3.1 锁骨远端脱位和肩关节脱位 因为治疗效果不佳，所以方法很多，术式各异。保守治疗采用“0”型石膏固定，8字绷带或8字石膏固定，位置不易维持，容易造成皮肤压迫伤，或残留肩锁关节半脱位，造成长期疼痛，效果差。手术治疗，因为锁骨特殊的形态“S”形，远端为扁平状。克氏针固定，位置的准确性难以把握，且固定不牢，克氏针粗也可以导致骨质劈裂。如固定克氏针细，由于肩锁关节的微动，克氏针易退出，随着肌肉的收缩克氏针可以向颈部移动，甚至可以移至胸腔 ［3］ 。也可以因克氏针对局部骨质的切割造成再骨折。同时锁骨近端有胸锁乳突肌和颈阔肌牵拉使其向上，而远端则因上肢自然下沉的重力，胸大肌、胸小肌和背阔肌牵拉向内下移位 ［4］ ，致克氏针弯曲变形，骨折不愈合。而且穿透固定是引起肩锁关节炎的主要原因 ［5］ 。喙锁韧带修补术，形式多样，术式复杂，操作不便，且远期效果欠佳。
3.2 异型角钢板固定优点 （1）钢板设计巧妙合理，符合局部的解剖特点，固定牢靠。固定靠钢板通过锁骨远端钢板固定和穿过肩峰的形式，形成杠杆作用，在骨远端产生持续稳定的压力，这样为肩锁和喙锁韧带及周围愈合提供了一个稳定的张力环境，大大提高了韧带及软组织的愈合质量，有效对抗颈部肌肉的牵拉力 ［6］ 。（2）手术方法易掌握。（3）符合肩锁关节的功能特征。（4）可以早活动减少晚期并发症。
3.3 疼痛原因分析 依照黄公怡文章的报道 ［7］ ，肩锁关节损伤后不切除锁骨外端，对破裂无法修复的软骨盘则切除，有利于肩锁关节固定。肩锁关节为一不规则鞍状关节，肌肉牵拉动力和过度复位，使臂在上举时关节面两端易发生碰撞，关节软骨盘破裂是导致疼痛的诱因，可以切除。本组第1例病人为肩锁关节脱位，肩锁、喙锁韧带损伤，软骨盘破裂。手术切除肩锁关节软骨盘，将钢板角端置入肩锁关节肩峰下，锁骨端钢板螺丝钉内固定，同时修补喙锁韧带。术后发生持续性疼痛、肩关节活动受限，关节悬吊固定6周以后依然有疼痛，肩关节外展<90°，同时上举受限，疗效不满意。受Link钩钢板手术方法介绍的启示，3例锁骨远端骨折的病人实行肩锁关节外后方置入钢板角端的方法，不干扰肩锁关节，效果较好，术后1周可以达到正常活动范围，从本组4例病人治疗情况看，通过肩锁关节的固定方法有可能是造成疼痛的原因。它干扰肩锁生物力学关系，影响微动关节活动，肩峰下滑膜受到钢板钩端的机械性刺激后引起炎性疼痛。这是笔者根据本组病例分析所得到的体会，有待于今后经验积累和探讨。
参考文献
1 王亦璁.骨关节损伤，第3版，北京:人民卫生出版社，2001，496-498.
2 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨关节损伤，第2版，北京:人民卫生出版社，1990，301-310.
3 谢庆德.锁骨骨折克氏针内固定刺入肺内1例报告.骨与关节损伤杂志，2001，16（1）:21.
4 洪焕玉，王振海.重建钢板治疗锁骨中远端骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17（6）:427.
5 毛伟民，胡勇，徐荣明，等.Wolter锁骨钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位.中国矫形外科杂志，2004，12（5）:345-347.
6 刘庆军，翟文亮，郭新林，等.Wolter钢板螺丝钉内固定治疗肩锁关节脱位.骨与关节损伤杂志，2002，17（1）:69-70.
7 黄公怡.肩锁关节改良的Dewar手术方法的力学基础.中华骨科杂志，1998，18（5）:270-273.
（编辑黄 杰）
作者单位:100043北京市石景山医院骨科