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【摘要】 目的 报告18例Pylon骨折的手术治疗的效果。 方法 对18例Pylon骨折全部行手术切开复位内固定。 结果 根据Bourne对Pylon骨折的愈合评价标准，优良率83%。 结论 Pylon骨折需手术治疗，对踝关节运动恢复、正常步态的恢复有重要意义。
【关键词】 Pylon骨折 手术治疗
Pylon骨折系胫骨远端爆裂性骨折，指胫骨远端经下关节面粉碎骨折 ［1～2］ 。其特点:胫骨远端的粉碎，关节面破坏不平整，远端松质骨的压缩与骨缺损，及伴随的软组织的严重损伤，这种骨折与胫骨下1/3骨折有别，故单独命名。其治疗困难，我们自1990～2004年共收治18例，占胫骨骨折住院总数的2%。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男14例，女4例。左10例，右8例。年龄18～60岁，平均40岁。Ⅰ型4例、Ⅱ型8例、Ⅲ型6例，有4例合并跟骨、肋骨、骨盆骨折等他处骨折，有2例为开放性骨折。
1.2 Riicdi和Allgower将Pylon骨折分成三型 ［1］ Ⅰ型为胫骨远1/3骨折波及关节面，骨折无移位;Ⅱ型为骨折伴关节面的移位及不平整;Ⅲ型为胫骨远1/3严重粉碎伴松质骨的压痛，和关节面的严重破坏和不平。每一种类型都可伴有腓骨远1/3骨折。
1.3 本组病例均行手术切开复位内固定 （1）由于Pylon骨折多为高能损伤所致，软组织损伤严重，因此应积极采取消除肢体肿胀的方法，如抬高肢体，静滴甘露醇减轻组织水肿，防止张力性水泡发生，争取早日手术。（2）手术需涉及胫骨内、外、前侧，内外踝及胫骨下关节面，范围较大。采用胫前弧形加胫骨外侧双切口，胫前切口弯向内踝部，外侧切口在腓骨后缘，而切口间距不得少于7cm防止皮肤坏死。（3）手术按照重建腓骨，整复胫骨下关节面，骨缺损部植骨及钢板螺钉固定的顺序进行。（4）恢复腓骨的长度及准确对位是治疗这类骨折的关键，多用4孔钢板确保腓骨的稳定性，整复关节面时可用克氏针暂时固定，使复杂骨折简单化，骨缺损部植骨，防止关节面塌陷，对极不稳定骨折可用前侧及内侧双钢板固定，也可采用解剖钢板固定。
1.4 术后处理 术后切口引流48～72h，石膏外固定2～3月，术后2～4周开始关节的主动及被动活动，以利于关节的修复。
2 结果
本组18例病例术后经过2～5年复查，拍X线片2～3次。
2.1 骨折固定 18例内固定病人骨折完全达骨性愈合，钢板及螺钉无松动、断裂。
2.2 踝关节运动恢复，正常步态恢复 按照Bourn对Pylon骨折的愈合评价分为:优、良、差三级 ［1］ 。优:完全痊愈，75%踝关节运动恢复，正常步态。良:行走时痛，不妨碍工作，50%踝关节运动恢复，正常步态，双踝无内外方面移位，大折块向后方移位在2～5mm之间，无距骨脱位。差:有肢痛，妨碍工作及行走，足踝关节运动少于50%，肿胀明显，可见足踝畸形，存在内外踝移位，外踝后移大于5mm，或后踝移位大于5mm，距骨移位。本组18例Pylon骨折手术治疗优良病例数15例，优良率83%。
3 讨论
3.1 Pylon骨折的损伤机制，多为垂直坠落，使胫骨远端受轴向暴力作用所致。轴向垂直暴力也可致跟骨及距骨骨折，临床上这两种骨折较为多见，但是，在同一轴向力的作用下，跟骨距骨保持完整，作用力越过跟骨及距骨在胫骨远端产生Pylon骨折。这是由于受伤时踝关节所处位置及伴发的旋转应力的作用可能起重要的作用。
3.2 Pylon骨折的治疗有别于一般胫骨骨折的治疗，笔者认为积极的手术治疗能重新恢复关节面的平整，保持骨折的稳定性，有利于早期活动，提高治疗效果。
3.3 手术治疗的关键是重建腓骨。这是因为一方面恢复腓骨的长度和对位，为胫骨骨折块的对合确定一个基准，另一方面尽管胫骨远端粉碎，但仍有部分残留的胫腓韧带将骨块与腓骨相连，腓骨的恢复有利于这些骨块的恢复。其三，腓骨稳定后支撑作用也增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性。因此，腓骨要求准确对位外，还要用较坚固的钢板内固定。
3.4 术后的功能锻炼对任何关节内固定都是重要的，Pylon骨折的治疗原则是早期活动，晚期负重。本组病人根据骨折的稳定程度，2～4周开始关节的主动和被动活动有利于关节面的修复，肢体的负重时要等到骨折满意愈合后才能进行，一般2～3月。
3.5 Pylon骨折的部分病人，由于关节面的破坏及其它畸形，最终被迫行关节融合术。但我们认为早期的关节融合术，对这类严重的病人仍不是首选的治疗方法，只要争取手术时间，术前认真研究骨折移位情况，术中仔细对位，合理选用内固定器材，术后积极功能锻炼，仍有一部分病人可以获得功能较好的关节。
参考文献
1 Bourne RB.Pylon fracture of the distal tibia.J Clin Orthopedics and Re-lated Reseach，1989，240:45.
2 铃木良平.足外科学，天津:天津科学技术出版社，1986，131.
作者单位:1 441021湖北襄樊襄樊职业技术学院附属医院
2 441500湖北省南漳县人民医院
（编辑青 山）