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【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎非手术治疗方案的选择。 方法 本文对过去15年间收治的112例重症急性胰腺炎（SAP）进行回顾性分析。 结果 其中66例进行非手术治疗，治愈率达80.3%。与手术治疗组相比死亡率和胰周及腹腔感染等并发症率明显降低。 结论 SAP的非手术治疗应根据其病程不同阶段的特点选择合理的治疗方案。
【关键词】 重症胰腺炎;非手术治疗
SAP是较为凶险的急腹症，死亡率较高。既往多主张早期手术治疗，然而由于SAP时全身多器官的病变、胰腺坏死灶难以彻底清除以及由于手术而增加的胰腺及腹腔感染，使得手术治疗难以奏效。近年来对SAP多主张实行个体化治疗方案，非手术治疗成为多数SAP患者早期治疗的主要措施。我院近年对SAP的非手术治疗根据病程的不同阶段采取相应的治疗措施，与手术治疗相比，取得较好的临床效果。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1989年1月～2003年12月共收治SAP患者112例，其中男64例，女48例，年龄21～78岁。根据治疗方法分为:手术治疗组46例，非手术治疗组66例。两组在性别、年龄及病情严重程度之间差异无显著性。1994年底以前以早期手术治疗为主，共41例，占同期患者的82%。1995年1月以后以非手术治疗为主，共57例，占同期患者的91.9%。
1.2 诊断标准 所有病例均符合1991年国内制定的SAP临床诊断标准 ［1］ 。手术治疗组重型Ⅰ级16例，Ⅱ级29例。非手术治疗组重型Ⅰ级23例，Ⅱ级43例。
1.3 阶段性非手术治疗措施 （1）早期（发病10天以内）以纠正休克、水电解质及酸碱代谢紊乱以及器官功能支持为主，同时应用胰酶抑制剂及预防性抗生素。（2）中期（10天～8周以内）以抗感染及营养支持为主。（3）后期主要为并发症的处理，如残余腹腔感染及假性胰腺囊肿等，以穿刺引流为主。
2 结果
手术及非手术治疗组的治愈率、主要并发症发生率及死亡率见表1。非手术治疗组的死亡率及感染性并发症发生率较手术组有明显降低（P<0.05）。感染性并发症主要包括胰腺及胰周感染、其它部位的腹腔残余感染、切口感染、胰漏及肺部感染等。
表1 手术及非手术治疗组的治愈率、主要并发症发生率及死亡率 例（略）
3 讨论
近年来治疗SAP观念有明显变化，从初始的早期手术清除胰腺坏死组织到感染者手术治疗（个体化治疗方案），进而到后期一次手术及综合治疗体系 ［2］ 。由于SAP在整个病程中的不同时期其疾病本身特点、机体反应、治疗作用及各种并发症发生情况等各不相同，其演进过程大致分为急性反应期、全身感染期、残余感染期3个阶段 ［3］ 。因此非手术治疗应针对每一个阶段的特点选择合理的治疗方案。本组66例SAP的非手术治疗结果显示，积极合理的非手术治疗可治愈大多数SAP患者，明显降低死亡率及感染性并发症的发生率。
SAP的早期表现为急性反应期（10天以内），是由于异常激活的胰酶在造成胰腺自身损害的同时激活了机体炎症细胞，对局部和全身产生严重影响，使机体处于应激反应状态，易并发休克、酸中毒、ARDS、急性肾衰等。这是SAP患者早期死亡的主要原因。本组有8例患者入院时即存在ARDS或急性肾衰。21例因ARDS或多器官功能衰竭于此阶段死亡，占总死亡数的68%。因此，抑制胰腺分泌、促进酶性物质排泄、纠正内环境紊乱、减轻胰外器官损害是早期非手术治疗的重点。在治疗中特别强调以下几点:（1）早期供氧，提高血氧浓度，改善低氧血症。适时应用呼吸机，防治ARDS的发生。（2）应用生长抑素类如善得定（善宁）抑制胰腺及其他消化腺分泌，同时给予抗胰酶活性物质以减少胰腺及胰外器官损害。（3）及时纠正水、电解质、酸碱平 衡紊乱，积极抗休克、预防感染、防治应激性溃疡的发生。
全身感染期（8周内）是以胰周和腹腔感染、全身细菌感染及随后的深部霉菌感染为特点。胰腺及胰周坏死组织继发感染在引起全身感染的同时，还触发了急性胃黏膜损害、MOSF、消化道瘘等，成为此期病例死亡的主要原因。本组78%（25/32）的感染性并发症始发于此期，32%的因此而死亡。由于非手术治疗明显降低了感染性并发症的发生率，从而减少由此并发症而导致的死亡。非手术治疗的SAP患者其感染的病原菌主要来自肠道细菌的移位，因此选择抗生素时应考虑选择能有效抑制肠道常见的致病菌，如大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌、念珠菌等。同时应注意血胰屏障的作用，选择能在胰腺组织内达到有效浓度的药物并早期预防性应用。而在此期已发生严重感染的患者，应根据血或脓液的细菌培养及药敏试验结果，及时调整抗生素。此外，此阶段还应注意应用TPN营养支持，改善负氮平衡、减少机体消耗，增强机体免疫能力，以利于感染的控制。
SAP的后期（2个月后）主要表现为腹腔、胰周的脓肿及假性囊肿的形成等，对此多采取BUS引导下的穿刺或置管引流。本组23例胰周脓肿及假性胰腺囊肿14例由此方法而治愈，仅少数需手术引流。
尽管SAP的非手术治疗与手术治疗相比具有明显的优越性，手术治疗仍具有其一定的适应证。上述非手术治疗的措施也适应于手术治疗的患者。笔者认为，由于SAP的发病机制及临床过程十分复杂，对SAP的非手术治疗应根据其病程不同阶段的特点选择合理的治疗方案。
【参考文献】
1 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1991，29;496-497.
2 张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结，外科，1996，1:69-71.
3 何建蓉，张圣道，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎病程分期探讨.中华普通外科杂志，1997，4:209-210.
作者单位:221008江苏徐州，徐州管道医院
（编辑:一 坤）