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Pilon骨折在AO分类中列入胫骨远端骨折，波及踝关节者称之为Pilon骨折，又称爆裂骨折或垂直压缩骨折。由于关节面嵌压或爆裂及局部软组织循环较差，导致治疗困难和预后不良。本院自1996～2003年治疗的Pilon骨折42例，现进行回顾性分析，就手术中的一些体会进行总结，提供一种胫骨关节面恢复、固定方法，并讨论软组织损伤情况判断及处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例中男30例，女12例；年龄18～65岁，平均34.5岁。致伤原因：交通事故伤26例，高处坠落伤10例，直接暴力伤6例。闭合性骨折33例，开放性骨折9例。Ruedi-Allgwer分型［1］：Ⅰ型（无明显移位）8例，Ⅱ型（明显移位，关节面无粉碎）14例，Ⅲ型（粉碎压缩性骨折）20例。合并腓骨骨折26例。
1.2 手术方法 均采用切开复位内固定治疗。合并腓骨骨折者先行腓骨骨折切开复位钢板或张力带固定。胫骨固定：闭合性骨折采用前内侧切口，开放骨折结合外伤伤口显露，Ⅰ型8例均为闭合性骨折，局部软组织条件好，采用L型钢板、三叶型钢板或DCP内固定。Ⅱ型14例，5例行螺丝钉内固定结合石膏外固定，9例行钢板固定。Ⅲ型20例，6例行钢板内固定，5例螺钉固定结合石膏外固定，7例行克氏针串联固定结合石膏固定，2例结合外固定架固定。
2 结果
2.1 手术疗效评定 42例随访2～6年，根据Mazur等［2］制定的踝关节症状与功能评分系统，评价标准：优：＞92分，踝关节无肿胀，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。手术疗效评定结果：优27例，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例;良10例，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型6例；可3例，为Ⅲ型；差2例，为Ⅲ型。
2.2 并发症 本组有3例皮缘坏死，分别于术后2周行局部皮瓣转移修复愈合，2例浅表软组织感染，经换药愈合。
3 讨论
Pilon骨折手术治疗的传统原则已被普遍接受，包括：（1）重建腓骨；（2）显露和复位胫骨关节面；(3)自体骨移植；（4）胫骨固定［3］。而争论焦点在于胫骨固定方式和手术时间的选择，这两方面均与软组织损伤程度密切相关。
(1)胫骨骨折的固定：临床上固定胫骨的方法很多，如螺钉固定、外固定架固定、钢板固定，而对关节面粉碎骨折病例关节面的复位维持讨论较少。本组病例中，笔者有7例采用克氏针串联组合结合吸收线张力带固定的方法，取得较好效果。术中以关节软骨面及距骨关节面为参照，将小骨块分别用克氏针与较大骨块固定，小骨块间以细克氏针串联固定，在胫骨冠状面上形成一个稳定的克氏针网恢复关节面平整，再用可吸收线张力带收紧固定便于骨块聚拢并得到维持，后再复位干骺端骨折块，并植骨，根据软组织情况及骨折类型行有限内固定，最后结合石膏外固定。因为关节面复位良好，固定较牢固，可早期进行功能锻炼。
(2)组织损伤的判断：皮肤软组织情况与手术时机及治疗效果密切相关。结合本组病例，笔者有几点体会：①闭合性骨折如受伤时间短，尽量早期手术。大部分病例8h左右就会明显肿胀，如皮肤水肿出现橘皮样改变或出现张力性水泡，手术最后难以关闭刀口，只能推迟手术，增加了病人痛苦，延长了住院时间。且笔者发现肿胀消退后，局部皮肤弹性明显降低，闭合创口仍较困难，故认为对于闭合性骨折，也应该早期积极处理。本组7例延期手术，2例不能直接缝合，行局部皮瓣转移，植皮。②开放性骨折尽量沿原口进入，减少软组织损伤，腓骨切口要远离内侧胫骨切口，且尽量作小切口，减少软组织损伤，可行小切口复位，闭合克氏针髓腔内固定，以减少对局部皮肤血运的影响。③切开剥离时应在深筋膜下，且尽量不用电刀，以降低皮缘坏死的发生率。
【参考文献】
1 Ruedi TP,Allgwer M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint. Injury, 1969,1:92-99.
2 Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg(Am),1979,61:964-975.
3 Trentz O,Friendl HP.Critical softtissue condition in pilon fracture,In:Tschatzker,editors.Major Fractures of the pilon,the Talau,and the Calcaneus,BerlinHeidelberg New York:Springer-Verlag,1993，59-63.
作者单位：266700 山东平度，平度市第一人民医院骨科
(编辑：若 木)