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本科自2005年3月～2006年11月，采用手术治疗跟骨关节内骨折13例，效果较满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例15足，男11例，女2例，年龄21～54岁，其中单侧11例，双侧2例，均为闭合性骨折，均为高处坠落伤。受伤至手术时间7～12天，所有患者术前常规摄跟骨侧位、轴位X线片及水平位CT（本院无法行垂直位CT扫描），Bhler角0°～15°，Gissane角90°～100°，骨折按Sanders分型，Ⅱ型５侧，Ⅲ型８侧，Ⅳ型２侧，均采用跟骨外侧入路切开复位跟骨异型钛板固定，其中自体髂骨植骨1例。
1.2 治疗方法 腰硬联合麻醉，应用驱血带，取侧卧位，跟骨外侧改良L形切口，原端达第五跖骨基底处再稍向内弧形切开，以利显露充分。不剥离皮下组织，紧贴跟骨外侧壁做骨膜下剥离，注意保护腓骨长短肌腱、腓肠神经及筋膜皮瓣的血运。用3根2mm直径克氏针分别固定骰骨、距骨颈、跟骨体后外侧，暴露跟骨外侧，掀开跟骨外侧壁皮质骨块看清跟骨骨折移位方向及跟骨距下关节面塌陷情况，以距骨距下关节面为模板，以小骨膜剥离器或弯钳复位，必要时辅以克氏针撬拨，并内外侧手法挤压跟骨，恢复Bhler角、Gissane角及跟骨宽度，临时克氏针固定，C臂机透视见跟骨关节面已复位，Bhler角、Gissane角及跟骨宽度恢复正常，跟骨外侧异型钛质板钉塑形固定，去除克氏针，骨缺损大者植骨，常规引流缝合，加压包扎。
1.3 术后处理 术后不用外固定，患肢垫高，48～72h拔除引流，术后2～3天无痛后主动功能锻炼，常规应用抗生素1周左右，8～12周后逐渐负重活动。
2 结果
本组１３例获得平均１１个月随访，除２侧切口转弯处皮缘渗液，经换药愈合，余无皮肤不愈合、坏死、感染及腓肠神经损伤、神经、肌腱卡压的发生，关节面平整，Bhler角术前平均8°，术后平均28°，Gissane角术前平均96°，术后平均115°。按Maryland足部评分系统评价疗效，优７侧，良６侧，可1侧，差１侧，优良率86.7%。
3 讨论
3.1 跟骨关节内移位骨折应手术治疗 跟骨形态不规则，有多个关节面，是人体最易受损的跗骨，主要由垂直压缩应力引起。高能量损伤多引起关节内骨折，致跟骨高度丧失、宽度增加及距下关节面破坏，引起功能障碍。X线表现为Bhler角及Gissane角减小，这些变化是判断骨折程度和预后的重要指标，是取得临床疗效的关键。AO组织推荐关节内骨折尽力解剖复位牢固固定，切开复位内固定治疗跟骨骨折，其临床效果明显优于非手术治疗［1］。
3.2 手术要点 （1）跟骨外侧软组织薄弱，骨折后肿胀明显。急诊手术骨折断面出血多，伤后1周内足跟肿胀，手术时限超过2周，足跟外侧皮肤粘连萎缩，活动度减少，易出现缝合困难，术后伤口积血、皮肤不愈合、坏死、感染等。一般在伤后7～10天肿胀消退后手术治疗，这样既减少出血又不至于缝合困难，利于伤口愈合。（2）术中皮肤皮下组织全层切开，骨膜下剥离打入克氏针遮挡，避免过度牵拉皮瓣影响血供。（3）术中打开跟骨外侧壁皮质骨块时要合页状打开皮质，尽力少剥离骨质，以距骨距下关节面为模板复位，跟骨距下关节面塌陷易翻转，术中尽力复位使关节面平整，尽力使跟骨的高度、宽度及Bhler角和Gissane角恢复正常。跟骨内侧的载距突是跟骨内侧皮质最厚处，有较多韧带附着，位置比较恒定，也可作为复位的标志。板钉固定时一定要有钛钉向内侧打入载距突以增加固定强度，也避免周围软组织损伤［2］。（4）跟骨塌陷骨折，中央三角区出现骨缺损，此处为松质骨，正常骨小梁稀疏，复位后小的缺损，可通过血肿机化、成骨完成，可以不植骨［3］。但较大的骨缺损仍要植骨，既填充骨质缺损，支撑塌陷关节面，又能促进骨折愈合。
【参考文献】
1 严盈奇，龚遂良，戴加平. AO跟骨钛钢板治疗移位关节内跟骨骨折. 骨与关节损伤杂志, 2004, 19 （3）: 205.
2 荣国威, 王承武. 骨折. 北京: 人民卫生出版社, 2004，1221.
3 曹立海, 曲家富, 彭义，等. 有移位关节内跟骨骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 （7）: 490.
作者单位： 102100 北京，北京市延庆县医院骨科
（编辑：石 岚）