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【摘要】 目的探讨切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定治疗桡骨远端关节内骨折的疗效及其评价。方法2002年5月~2005年1月对22例桡骨远端关节内骨折采取掌侧入路切开复位LCP内固定进行治疗。结果术后所有患者随访8~18个月，平均15个月，全部骨性愈合，优良率90.9%。结论LCP接骨板是治疗桡骨远端关节内不稳定性骨折的有效方法。
【关键词】 桡骨远端骨折 骨折内固定 锁定加压接骨板
桡骨远端骨折是一种常见疾病，传统的治疗方法是手法整复石膏或小夹板固定，近年来随着医疗水平及康复的发展，对桡骨远端骨折的认识不断提高，主张采取更积极的治疗。我院自2002年5月~2005年1月采用腕掌侧入路LCP固定治疗桡骨远端骨折22例，取得了满意的临床效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组22例，男8例，女14例;年龄20~75岁。左侧9例，右侧13例，有1例为双侧腕关节。
1.2骨折分类按AO分类方法 B1型（部分关节内骨折，桡骨矢状面骨块）3例，B2型（部分关节内骨折掌背侧骨块）8例，C1型（完全关节内骨折，干骺端骨折，简单）6例，C2型（完全关节内骨折，干骺端骨折，粉碎）4例，C3型（完全关节内骨折，桡骨远端粉碎性骨折）1例。
1.3手术指征桡骨远端关节内骨折，骨折分离移位大于2mm者。
1.4手术方法在桡骨远端的掌侧做“S”行皮肤切口，始于桡骨干，止于远侧腕横纹远端，保护正中神经，潜行切开腕横韧带。在掌长肌腱深面、指浅屈肌腱和正中神经之间深入解剖，向桡侧牵开正中神经，切断旋前方肌的桡侧，显露桡骨的远端，直视下整复桡骨关节面，恢复桡骨的长度、掌倾角、尺偏角。选择长度适当的斜T型LCP，置于桡骨掌侧，在定位器引导下用2~3枚锁定钉固定桡骨远端，骨折近端用普通钉或锁定钉固定。
2结果
随诊8~18个月，平均15个月，X线显示骨折全部愈合，桡骨远端掌倾角为10~15°，平均8.5°。尺偏角16~24°，平均20.8°，桡骨短缩5mm 2例,2mm 1例，其余病例短缩小于2mm，关节面均为小于1mm。根据Aro［1］关节Colles骨折复位后的功能评价：优9例，良11例，差2例，优良率90.9%。
3讨论
正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10~15°，尺偏角为20~25°，桡骨茎突长于尺骨茎突约12mm，这些结构都是与腕关节功能密切相关的，在桡骨复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。对于一般的关节外骨折，整复后采用石膏固定，是可以达到满意的治疗效果的，但对于涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折，普通外固定难以维持良好的复位，从而导致桡骨远端短缩，掌倾角及尺偏角减小、关节面不整等，继发疼痛，关节功能障碍，统计表明，涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生接近40%［2］。关节面移位超过2mm，局部应力将增加27%~51%，同时应力中心一部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎［3］，因此，治疗上要尽可能恢复桡骨远端的正常形态，特别是关节面的完整性与桡骨的高度，使其恢复腕关节的功能。本组对于累及桡骨远端关节面骨折关节面移位大于2mm者均按不稳定性骨折处理。本组病例中功能评定为差的2例亦是因为桡骨短缩了5mm。桡骨远端骨折切开复位的手术入路随损伤机制的不同可以选择掌侧、背侧、掌背侧入路，笔者认为应以掌侧为优，必要时附以背侧小切口协助复位。因为桡骨掌侧平整，经掌侧入路切开复位时很容易将接骨板放置在桡骨的掌侧面，又能够用旋前方肌覆盖接骨板，对腕部肌腱干扰少。但对于来自于掌侧的暴力造成桡骨远端向背侧移位，掌侧入路术中复位困难者要附以背侧切口，尽可能达到解剖复位。本组功能差的2例为背侧移位者，骨折粉碎压缩，采用的是单纯掌侧入路，复位不良，术后仍有桡骨短缩5mm。本组无一例出现腱鞘炎和肌腱断裂现象。内固定方法的不断发展为桡骨远端关节内骨折的疗效创造了很好的条件，锁定加压接骨板是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上，结合AO点接触接骨板和微创内固定系统特点的基础上设计研制的，该系统的螺钉分为普通和锁定两种，锁定螺钉的尾部有精密的螺纹，与螺钉空的螺纹相配合，锁定螺钉的植入方向是严格定向的，这就要求钻孔时要借助定位摸板进行，锁定螺钉完全拧入并与钢板的螺钉锁定后，钉板系统成为一个整体，这时整个系统类似于一个置于皮下的外固定支架，接骨板无需和骨皮质接触，彼此之间存在的空间空隙既有效地保护了连在骨片上的软组织，减少了骨折片血运供应的干扰，为骨折愈合创造良好条件，又避免了传统接骨板在预弯不良的情况下拧紧螺钉所造成的骨折端移位，本组病例随访表明，直至骨折愈合，固定均未丧失，证实LCP锁定机制能够为骨折提供稳定性，还能够提高对骨折端位置的维持作用及螺钉对骨块的抓持力，这一优点在骨质疏松骨折的病人应用上体现的更加充分。本组患者的实践证明，掌侧入路切开复位LCP内固定治疗桡骨远端不稳定骨折具有手术简便、复位准确、固定牢靠、疗效满意的优点。
【参考文献】
1 Aro HT, Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of colles fracture treatment. J Hand Surg(Am), 1999,16:392-398.
2姜保国,张殿英,傅忠国,等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22（2）：80-83.
3Baratz ME，Des Jardins JD，Anderson DD，et al. Desplaced intra-articular fractures of the distal radius: the effect of fracture displacemend on contact stresses in a cadaver model. J Hand Surg(Am) , 1996,21:183-188.
(编辑：齐永)
作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院骨科