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【摘要】 研究重比重罗哌卡因腰-硬联合阻滞在急诊宫产术中的麻醉有效性和安全性。方法 选择ASA I-II级、单胎、足月产妇急诊行剖宫产患者60例，随机分成3组，每组20例。分别用0.75%罗哌卡因10mg（A组）、12mg（B组）、15mg（C组）加入3%麻黄素15mg＋10%葡萄糖1ml配成重比重液。于L2～3间隙穿刺，蛛网膜下腔注入麻醉药，观察麻醉起效时间、麻醉持续时间、麻醉效果；新生儿Apgar 评分及麻醉并发症。结果 三组患者麻醉起效时间、麻醉最高阻滞平面差异无显著性（P>0.05）。A组麻醉持续时间明显短于B组、C组，且三组麻醉效果有差异 (P<0.05）。硬膜外追加2%利多卡因者A组（65%）高于B组(20%） 和C组(15%）差异有显著性（P<0.05）。三组麻醉后5min血压低于麻醉前(P<0.05），C组明显低于A组(P<0.05）。其他各时间点血变化差异无显著性 (P>0.05）。三组间各时间点心率、血氧饱和度及新生儿Apgar 评分差异无显著性。C组的恶心呕吐、胸闷气短发生率高于A组和 B组,差异有显著性 (P<0.05）。结论 0.75%罗哌卡因12㎎在急诊剖宫产术腰麻-硬膜外联合阻滞时的有效剂量 。
【关键词】 罗哌卡因 布比卡因 腰麻-硬膜外联和麻醉 剖宫产
Application of high-concentration ropivacaine used in emergency caesarean section
JIANG Zhi-Jun, LUO Bao-Lin.Department of Anesthesia, South Courtyard of Beijing Fengtai Hospital,Beijing 100700,China
【Abstract】 Objective To study the clinical effect and safety of high-concentration ropivacaine for combined spinal-epidural anesthesia used in emergency caesarean section. Methods Sixty ASA class I-II patients with single birth and planed to do emergency caesarean sections were randomly and equally divided into 3 groups. Group A, B and C were received 10mg, 12mg and 15mg of 0.75% ropivacaine combined with 3% ephedrine 15mg and 10% glucose 1ml respectively. The anaesthetic was injected into epidural administration after applied L2-3 interspace. The onset time, duration, anesthesia effect, newborn Apgar and its complications were detected.Results There was no significant difference in statistics among three groups in anesthesia onset time and block level (P>0.05）. The anesthesia duration of group A is less than Group B and C obviously, and there were difference in anesthesia effect among three groups (P<0.05）. After adding 2% Lidocaine on epidural, the effective rates of group A, B and C were 65%, 20% and 15% respectively, with significant differences among three groups (P<0.05）. Five minutes after anesthesia, the blood pressure of three groups decreased significantly and group C was lower than that of group A (P<0.05）. Systolic pressure had no statistic meaning. No statistic difference on heart rate, Blood Oxygen Saturation and newborn Apgar between each group. Nausea and vomiting, or with chest distress and suffocated happened on group C, from statistic point of view, it was higher than those of group A and B (P<0.05）. Conclusion 12mg of 0.75% ropivacaine is the effective dose for combined spinal-epidural anesthesia on emergency caesarean section
【Key words】 ropivacaine;bupivacaine; combined spinal-epidural anesthesia;caesarean section
大多数剖宫产手术为急诊手术，对于麻醉的要求是既要起快、镇痛完全、肌肉松弛，又要保持产妇血流动力学稳定，药物对胎儿影响小。腰麻－硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）近年来已广泛在临床应用，它具有起效快、作用完全、麻醉药用量少、麻醉持续时间不受限等优点。但它也有一过性血压下降和呼吸抑制等缺点。本文通过观察罗哌卡因用于急诊剖宫产术的临床效果，探究安全有效的用药方法。
1 资料与方法
1.1 病例选择和分组 选择ASA I-II级,初产足月、单胎产妇60例，年龄22～35岁,体重55～75kg,身高155～170cm,无先兆子痫、妊高征等产科并发症，无椎管麻醉穿刺禁忌证者。随机分成三组：每组20例，分别用0.75%罗哌卡因AstraZeneca 生产10mg（A组）、12mg（B组）、15mg（C组）加入3%麻黄素15mg＋10%葡萄糖1ml配成重比重液麻药。
1.2 麻醉方法及处理 患者入室后常规监测心电图、血压、心率和血氧饱和度。常规面罩吸氧，建立静脉通路，并在0.5h内静脉输注复方林格氏液300～500ml。采用国产腰麻－硬膜外麻醉联合阻滞包，患者取右侧卧位，头侧抬高30度，以L2～3为穿刺点。局麻药加入麻黄素15mg，硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针有脑脊液流出，以0.1ml/s速度注入药物2.5～3.2ml。注药后退出腰麻针，向头侧置入硬膜外管2～2.5cm。退出硬膜外穿刺针，患者平卧位，调整手术床左倾15～30°，从注药完毕到翻身平卧在1min内完成。待麻醉作用减弱时，经硬膜外追加2%利多卡因5～8ml 维持麻醉。若手术中收缩压低于基础血压30%或90mmHg时，静注麻黄碱20～30mg；如心率低于55次／min，静注阿托品0.3～0.5mg。术中维持输液1500ml，其中血定安500ml;复方林格氏液1000ml。
1.3 监测指标 术中连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图；痛觉组织测定：采用体表针刺法，测定感觉消失节段为阻滞平面。于给药后５min内每分钟测定１次，以后3～5min测定１次，至手术开始。观察感觉起效阻滞时间、最高阻滞平面和感觉及运动阻滞时间；应用改良Bromage法评定下肢运动阻滞情况：0分—无阻滞；1分—不能抬腿；2分—不能屈膝；3分—不能伸踝；从镇痛、肌松效果、牵拉反应三方面评价麻醉效果：优—患者无不适，镇痛效果好，腹肌松弛，无牵拉反射；良—患者有轻微不适，腹肌稍紧，轻度牵拉反应，但可配合手术；差—患者感疼痛，腹肌紧张，牵拉反应严重，需辅助镇静、镇痛药才能完成手术。记录新生儿娩出后1、5min时Apgar评分;及术中不良反应。
1.4 统计学处理 所有资料数据用均数±标准差(x±s）表示，计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用率及卡方检验。 P<0.05为差异有显著性。
2 结果
三组患者年龄、身高、体重、孕期和手术时间等方面差异无显著性（P>0.05）。三组患者感觉和运动阻滞的比较见表1。麻醉效果表现优者45例（75%），良好者12例（20%），差者3例（5%）。C组中优者18例(40%）,麻醉效果差者3例（100%）属A组，三组麻醉效果差异有显著性(P<0.05）。同时A组麻醉时间明显短于B组、C组，硬膜外追加2%利多卡因者A组（65%）高于B组(20%） 和C组(15%），差异有显著性（P< 0.05）。在运动阻滞方面，A组运动阻滞时间短于其他两组，Bromage评分多在0～1分之间，也明显小于其他两组(P<0.05）。 三组患者麻醉起效时间、最高阻滞平面、手术时间均差异无显著性（P>0.05）。三组患者最高阻滞平面均可达到T4水平。三组患者麻醉后5min收缩压比麻醉前明显下降(P<0.05）,同时C组为（100.2±14.0）mmHg与A组的(110.2±12.2）mmHg相比差异有显著性 (P<0.05）。C组应用麻黄素总量也明显多余其他两组。其他各时间点收缩压间差异无显著性 (P>0.005）。患者常规吸氧，SpO2维持在95%以上均未见呼吸困难，但A组有2例患者感胸闷气短。三组间各时间点心率、血氧饱和度及新生儿Apgar 评分差异无显著性。
不良反应见表2。三组的恶心呕吐和胸闷气短发生率差异无显著性。术后随访未发现明显头痛及任何神经并发症。表1 3 组病例感觉和运动阻滞比较2 3组病例术中不良反应 例注： A组与B、C两组相比较，*P<0.05
3 讨论
罗哌卡因作为一种新型酰胺类局麻药，由于它的脂溶性大于其他同类局麻药，所以对脊髓Aδ 和C神经纤维阻滞作用更广泛，它的感觉-运动分离阻滞特性已得到了广泛的认可，同时它对中枢神经系统和心血管系统的毒性作用明显弱于布比卡因［1，2］。有报道罗哌卡因应用于蛛网膜下腔麻醉时，达到最高麻醉阻滞平面所需的时间长，而感觉恢复所需时间短；运动阻滞方面与布比卡因相比，其阻滞程度低、时间短［3］。
腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉克服了腰麻和硬膜外各自的缺点（如硬膜外阻滞的镇痛不够完善，起效缓慢；腰麻镇痛的时效不长），具有镇痛确切，起效迅速，用药量少，运动阻滞轻以及时控性强等优点［4］ 。对于剖宫产手术的麻醉，既要保证手术即时顺利地进行，又要保证母婴的安全。手术中对麻醉平面的控制是极重要的，由于支配子宫、阴道、内生殖器的神经是脊髓T12～L2和S2-4 的交感和副交感神经［5］，同时为减少术中内脏的牵拉反应，故麻醉平面应在T6脊神经水平，属于中平面腰麻。如果阻滞平面超过T4时，由于交感神经被抑制，则无例外的会血压下降、伴胸闷气短，尤其是麻醉后肌肉松弛，使得妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少更易引起患者血流动力学的改变。对于麻醉平面的调节，药物剂量起重要作用，药物剂量越大，麻醉平面越广。Van Klee等［ 6 ］报道了蛛网膜下腔麻醉应用0.5%和0.75%罗哌卡因15～22.5mg。而本研究三组罗哌卡因剂量均较小，但麻醉效果较好（麻醉效果优者75%）、最高麻醉平面均可达T4。考虑与妊娠晚期脊柱腰曲明显增加，L3处于较高位置［ 7 ］，穿刺点选择L2～3脊突间隙，麻醉平面易向上扩散有关。
罗哌卡因硬膜外麻醉的临床研究表明，产生的感觉和运动阻滞程度随浓度和计量的增加而增加［8］。与本组研究相同,A组麻醉持续时间短、组织效果差、牵拉反应明显、硬膜外腔追加里多卡因较多。B组C组麻醉效果好,感觉和运动阻滞持久，但C组出现低血压、恶心呕吐与麻醉平面有关。B组能在满足手术麻醉要求的同时尽量减少给药量，并且麻醉副作用少，术后患者下肢肌力恢复时间早,有利于提早下地活动，回访均未出现头痛、下肢麻木、肌力减退、膀胱功能异常等情况。
综上所述，临床行急诊剖宫产术，给予罗哌卡因12mg应用于腰硬联合麻醉是安全可靠，镇痛效果良好，副反应少。
【参考文献】
1 Knudsenk, Suarkula MB Blombergs, et al .Central nervous and cardiovascular effects of iv infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers.Br J Anaesth,1997,78:507-504.
2 Scott DB, Lee A, Fagan D, et al .Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine . Anesth Analy,1989,69:563-569.
3 易杰，黄宇光，罗爱伦.罗哌卡因用于腰麻-硬膜外联合组织的临床观察.中华麻醉学杂志,2000,20(1）:26-28.
4 Liu SS, McDonald SB, Current issues in spinal anesthesia.Anesthesiology,2001,94:888-906.
5 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社,2003，111.
6 Van Klee JW,Bernadette TH,Anton G.Spinal anesthesia with ropivacaine:adouble-blind study on the efficacy and satety of 0.5% and 0.75%solutions in patients undergoing minor lower limb surgery.Anesth Analg,1994,78:1125-1130.
7 王世泉，王世端.麻醉意外.北京:人民卫生出版社,2004,144.
8 黄宇光，罗爱伦.高级医师案头丛书-麻醉学.北京:中国协和医科大学出版社,2002,8.
作者单位：100070 北京，北京丰台医院南院麻醉科