点击显示 收起
【关键词】 急性肺水肿 抢救
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组93例急性肺水肿（APE）患者均是2005年6月—2008年6月在我院住院病人。其中男66例，女27例；年龄20～81岁，平均60岁。引起APE的基础疾病包括冠心病37例（其中急性心梗12例），肺源性心脏病12例，风湿性心脏病9例，高血压性心脏病7例，支气管哮喘6例，急性心肌炎1例，有机磷中毒16例，一氧化碳中毒5例。
1.2 临床表现 突发呼吸困难93例（100%），端坐呼吸51例（54.8%），频繁咳嗽43例（46.2%），咳大量白色泡沫痰25例（26.9%），咳大量粉红色泡沫痰39例（41.9%），紫绀75例（80.6%），大汗淋漓61例（65.6%），双肺满布哮鸣音77例（82.8%），双肺中等至大量湿啰音75例（80.6%），双肺少量小湿啰音18例（19.4%），心率增快达120～180次/min93例（100%），心尖部可听到舒张期奔马律24例（25.8%），心源性休克3例（3.2%）。其中65例行X线胸片检查，肺门两侧见蝴蝶状阴影44例（67.7%），其余21例（32.3%），表现为双肺纹理增多变粗，模糊不清，肺门阴影不清楚，肺小叶间隔增厚，多数病例肺野可发现Kerley线。74例行动脉血气分析全部有低氧血症（动脉血氧分压低于8.0kPa）。
1.3 诊断标准 本组93例急性肺水肿的诊断均符合1998年中国人民解放军总后勤部制定的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》中APE的诊断标准［1］。
1.4 抢救治疗方法 常规给予吸氧（3～6L/min）。对于心源性APE，则通过酒精吸氧，应用正性肌力药以增强心肌收缩力（西地兰0.2～0.6mg稀释后静脉注射），结合血管扩张剂（硝酸甘油10～40μg/min或硝普钠15～75μg/min静脉滴注）及利尿剂（速尿20～80mg静脉注射）以降低心脏前、后负荷。伴低血压者应用升压药多巴胺4～10μg/（kg·min）和（或）间羟胺2～5μg/（kg·min）稀释后静脉滴注，肺部有哮鸣音者应用止喘药（氨茶碱、喘定等）。对无绝对禁忌证的65例患者给予吗啡5～10mg皮下注射或3～5mg静脉注射。有机磷中毒引起的APE给予阿托品（保持阿托品化）及解磷定等治疗。其中39例伴有严重呼吸衰竭或呼吸抑制，行气管插管给予正压呼吸。
2 结果
2.1 主要检测指标改善情况 75例（80.6%）心率恢复至70～110次/min，70例（75.3%）呼吸恢复至20～25次/min，68例（73.1%）血压恢复至90～140/60～95mmHg,69例（74.2%）复查动脉血气分析，其中67例恢复正常;80例行中心静脉压监测，其中65例恢复正常。
2.2 疗效 93例患者抢救成功69例（74.2%），死亡24例（25.8%）。39例行气管插管人工机械通气，29例（74.4%）抢救成功。60例应用小剂量吗啡，48例（80.0%）抢救成功，无1例出现呼吸抑制。伴低血压16例，加用多巴胺和（或）间羟胺7例（43.8%）抢救成功。
3 讨论
及时进行气管插管和机械通气是尽快纠正低氧血症有效的方法［2］。有39例患者伴有严重呼吸衰竭或呼吸抑制，行气管插管给予机械通气，29例（74.4%）抢救成功。
积极应用小剂量吗啡作用：（1）镇静、镇痛、减少耗氧；（2）扩张容量血管及动脉，降低周围血管阻力，减轻心脏前、后负荷；（3）减慢呼吸频率和降低呼吸深度，减少呼吸功耗；（4）松弛支气管平滑肌，改善通气；（5）间接增加心肌收缩力和心排血量。故吗啡被认为是治疗急性肺水肿最有效的药物之一。对无绝对禁忌的65例APE患者给予吗啡5～10mg皮下注射或3～5mg静脉注射，无1例出现呼吸抑制，可见是安全、有效的，应提倡积极应用。
抢救时应注意的问题：（1）由于病情危急，应尽快做出诊断。（2）床边心电、血压、SpO2、尿量、中心静脉压的监测对抢救治疗效果及用药安全有重要的指导意义，应尽快建立上述监测。（3）对于心源性APE，强心、利尿、扩血管等措施都是非常必要的，但急性心肌梗死患者病初24h内慎用西地兰等强心药，以免增强心肌耗氧量，引起梗死面积扩大，甚至出现泵衰竭，有快速房颤者则可少量应用西地兰。（4）对于APE患者禁用高压氧。因高压氧吸入后可损伤肺泡壁，引起水肿、增厚、灶性肺不张与透明膜形成［3,4］，造成肺通气和换气功能障碍；另外，内分泌系统在高压氧作用下，反射性兴奋垂体、肾上腺等内分泌腺分泌大量ACTH、TSH及儿茶酚胺等血管活性物质，引起严重的应激反应及肺动脉痉挛，造成肺组织缺血，肺毛细血管通透性增强，加重肺水肿。（5）应用呼吸兴奋剂的患者，呼吸好转后应及时减量，以免呼吸过快增加耗氧量。（6）对有机磷中毒引起的APE，应立即行气管插管后彻底洗胃，不要因为需要洗胃而延误了气管插管的时机。
经验教训：本组死亡24例，除了3例死于泵衰竭，1例死于严重脑损伤外，其余均由于发病到就诊住院时间过长，不能及时建立人工气道和静脉通道，9例由于抢救者气管插管不熟练，出现2次、3次甚至多位医生反复插管，插管成功时呼吸已停止，或脑缺氧时间过长导致不可逆脑损害。
【参考文献】
1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准，第2版.北京：人民军医出版社，1988，2-3.
2 李小鹰，范利，叶平，等.高龄重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的机械通气治疗.中华医学杂志，2001，81（6）:344-347.
3 高春锦，杨捷云.实用高压氧学.北京:学苑出版社，1997，38.
4 关永家.高压氧学.北京:人民卫生出版社，1992，34-35.
作者单位：内蒙古额尔古纳，额尔古纳市妇幼保健所