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【摘要】 目的 探讨髋关节后脱位合并髋臼骨折的早期诊断及治疗方法。 方法 对一组17例髋关节后脱位合并髋臼骨折患者进行回顾性分析。结果 按相关评价标准非手术组治疗优良率60%，手术组优良率82%。 结论 早期诊断、及时通过非手术或手术方法使髋臼骨折解剖复位是保证疗效的关键。
【关键词】 髋关节后脱位；髋臼骨折；解剖复位
随着交通工具及建筑的发展，髋关节后脱位病例亦越来越常见，往往在强大暴力作用下发生，常伴有髋臼骨折。如何做到早期诊断及选择较为理想的治疗方法值得深入探讨。自1997年9月—2006年9月，我院共收治髋关节后脱位88例，其中合并髋臼骨折17例，占19.3%，漏诊3例，漏诊率17.7%。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例中，男16例，女1例;年龄25～57岁，平均33.6岁。致伤原因：交通伤12例，坠落伤3例，砸压伤2例，合并其他损伤4例。受伤至就诊时间为2～22h，平均6.2h。其中16例急诊摄前后位X线片。14例早期确诊髋关节脱位合并髋臼骨折，2例漏诊髋臼骨折，1例缺乏典型症状和体征未摄片，伤后40天摄片诊断髋臼骨折。17例中9例摄髋关节斜位片观察髋臼骨折情况及有无合并股骨头骨折。
1.2 治疗方法 非手术治疗6例，其中5例均行急症Allis法或Bigelow法整复，复位后摄前后位X线片复查显示髋关节复位，3例显示髋臼骨折，为单纯后壁或后柱骨折，骨折片移位<3mm或无移位，2例未见髋臼骨折。复位后行股骨髁上牵引，外展30°，重量8～12kg，2周后逐渐减重，共牵引4～6周［1］，并鼓励早期髋关节小范围运动，去牵引后限制负重6～8周，另1例伤后自动复位漏诊而未限制负重，伤后40天摄片确诊，限制负重8周，伤后2年摄片示骨关节炎改变，手术治疗11例，均急诊行Allis法或Bigelow法整复，2例关节腔内游离骨片阻碍复位行急诊手术，余9例均在手法复位后行股骨髁上牵引3～6天后手术，其中5例骨片移位0.5～3cm，4例骨片移位0.3～2cm并累及负重顶。11例手术采用髋关节后方改良的Kocher-Langenbeck入路，其中用1～2枚空心加压螺钉固定髋臼骨片3例，重建钢板固定7例，另1例因骨片小固定困难单纯行骨片摘除，术后均股骨髁牵引3～4周。
2 结果
本组16例随访，随访1～5年，平均3.2年，按Matta［2］评分法评价髋痛、行走及髋关节功能，每一项均分级为0～6分，总分18分为优，15～17分为良，12～14分为可，<12分为差。非手术组5例获随访：优2例,良1例,可1例,差1例，优良率60%。手术组11例获随访：优8例,良1例,可1例,差1例，优良率82%。手术病例术后无1例发生感染，1例术后1年出现创伤性关节炎并异位骨化，行全髋关节置换术。
3 讨论
3.1 髋关节后脱位合并髋臼骨折发生机制 外伤性髋关节脱位多发生在青壮年，以男性患者多见，交通伤是造成髋关节脱位最常见的原因。髋关节在活动范围上仅次于肩关节，髋臼和强大的韧带包绕股骨头，股骨头在人体运动中与髋臼的位置可发生改变，当股骨头的重心位置处于髋臼的薄弱的部位，遇强大的撞击暴力时，人体膝部就会受到反向冲击，股骨头就能离开正常的位置。髋臼位于一个穹隆之中，穹隆前后有两个臂，称为髋臼的前柱和后柱，后柱的前外侧面上部则为髋臼后部，髋臼后壁前倾，且肥厚坚强，可防止股骨头向后脱出。当下肢遭遇车祸伤、砸伤、坠落伤等暴力时，如果髋膝处于屈曲位，暴力经膝部、大腿、大转子传导至头臼部，可导致髋关节后脱位合并髋臼骨折，往往以后壁骨折为主。髋臼后壁骨折的部位与屈髋程度有密切的关系，屈髋<60°时，常导致后壁后上型骨折，影响到髋臼顶部，屈髋90°时，常导致后壁后下型骨折。髋臼后壁骨折的部位与外展程度及暴力作用时间也有密切的关系，当屈曲外展时，可导致髋臼横行骨折，暴力作用时间长时，可导致股骨头后脱位及髋臼横行骨折伴后壁骨折。
3.2 髋关节后脱位合并髋臼骨折的早期诊断 对单纯性髋关节后脱位，靠典型的病史、症状及特有的体征结合髋关节前后位X线片做出诊断并无困难，本组2例，待1年后仍有髋痛及活动受限就诊摄斜位片及CT扫描发现髋臼骨折对位不良并发生头臼磨损。另1例漏诊原因是就诊时股骨头已自动复位，未仔细检查髋关节，待发现髋臼骨折时已失去手术时机。笔者认为：对已髋关节后脱位者，急诊闭合法复位后常规摄闭孔45°斜位片以显示髋臼后壁和髂骨45°斜位片以显示髋臼后柱，以作出准确的诊断和选择合适的治疗方案，也可以此评价疗效及估计预后。对于高度怀疑髋臼骨折或骨折对位情况不明确的病例，宜行CT扫描。
3.3 髋关节后脱位合并髋臼骨折的治疗 髋臼骨折属于关节内骨折，能否得到解剖复位是关系治疗后功能恢复的关键。合并髋臼骨折的髋关节后脱位需急诊复位，复位后摄片或CT扫描检查，如发现髋臼骨折片移位>3mm或骨折累及负重顶或关节腔内游离骨片影响复位；CT显示后壁缺损大于40%等情况应考虑切开复位及内固定术，确诊后先骨牵引，并尽早手术恢复髋臼关节面的平整。而髋关节面平整或骨片移位<3mm或单纯后柱骨折未累及负重顶以及关节腔内无游离骨片存在者可保守治疗。本组保守治疗的病例除3例漏诊者外均疗效优良。只要严格掌握非手术治疗的适应证，疗效大多数是满意的。Heeg等［3］报道非手术治疗髋臼骨折可获得75%的满意率，甚至负重顶受累的骨折，只要保持头臼对应良好，即使骨折未获解剖复位可不影响关节功能。本组病例中为稳妥起见，累及负重顶的病例均行手术治疗。本组手术治疗的11例中，1例单纯摘除小骨片。笔者体会到对于小的骨片（<1cm）固定困难者应予以摘除，不会影响髋关节的稳定性；>1cm的骨片以固定于原位为妥。
3.4 髋关节后脱位合并髋臼骨折手术并发症的预防 髋关节后脱位合并髋臼骨折手术治疗可发生并发症值得注意，术中小心放置骨牵开器使坐骨神经不受过分牵拉，避免损伤坐骨神经。采用物理加压及药物等综合措施预防深静脉血栓栓塞。术中尽量减少剥离面及彻底止血，术后通畅引流、采用低剂量放疗及口服药物可以预防异位骨化。
【参考文献】
1 Matta JM.Fractures of the acetabulum: Early results of a prospective study. Clin Orehop,1986,205:241.
2 Matta JM.Operativc treatment of acetabular fractures therough the ilioinguinal approach. Clin Orthop,1994,305:10.
3 HeeG M. Conservative treatment of acctabillar fracture: The role of the weightbearung do me and anatomic reduction in the ultimatc results. J Trauma,1987,27:555.
（编辑：邓 锋）
作者单位：251600 山东商河，商河县人民医院外二科