急性重症胰腺炎的营养支持治疗

【摘要】  急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床上常见的急性危重疾病，近年来，人们对SAP研究的逐渐深入，在SAP的诊断和治疗方面都取得了一定的进展，但SAP的病死率仍高达10%～30%。SAP的代谢障碍表现为高分解、高代谢，低蛋白血症等，与之相伴的是免疫防御功能的下降，甚至多器官的功能损害。SAP的治疗一直存在着很多争议，近年来，随着人们对SAP发病机制的深入了解，在以个体化的监护治疗为主，内镜治疗、外科手术相结合的综合治疗策略方面逐渐达成了共识。营养支持治疗在临床实践中起着非常重要的作用，在SAP的治疗中的地位也越来越重要。

【关键词】  急性胰腺炎;营养支持;肠外营养;肠内营养

　　1 急性胰腺炎的代谢特点

　　1.1 高分解、高代谢

　　SAP为全身消耗性疾病，处于一种高代谢、高分解的状态，能量消耗往往高于1.5倍的静息能量消耗 (resting energy expenditure, REE)。临床研究表明,与对照组相比，SAP患者蛋白与骨骼肌的分解增高了80%，体内芳香族氨基酸水平显著增高，而支链氨基酸水平明显降低，SAP患者尿中每日排出的尿素氮可达20～40g[1]，这就造成严重的负氮平衡。肝脏急性相反应蛋白合成明显增加，而白蛋白和转铁蛋白的合成明显减少，出现严重的低蛋白血症。

　　1.2 糖代谢异常

　　SAP患者中胰岛素抵抗发生率高达40%～90%，约81%的SAP治疗过程中需外用胰岛素控制高血糖。由于炎症因子的介导，SAP患者靶细胞表面的胰岛素受体数量和亲和力降低，肌肉组织葡萄糖载体发生改变等是胰岛素抵抗的主要原因。另外，应激状态下反向调节激素的增加以及糖异生的增加等也是高血糖的原因[2]。

　　1.3 脂代谢异常

　　约有12%～15%患者发生脂肪不耐受及高甘油三酯酸血症。高脂血症既是急性胰腺炎发病的重要原因之一，也是急性胰腺炎时脂肪分解的增加及脂质血液清除率降低导致的结果。

　　2 营养支持治疗的意义

　　近年来随着对SAP研究及治疗的进步，营养支持在SAP中的地位越来越重要，营养支持的意义主要为[3]：(1)减少胰腺分泌;(2)提供合理的营养底物;(3)纠正SAP患者异常的营养物质代谢;(4)通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，预防肠源性感染和MODS。

　　3 营养支持给予途径的选择

　　以往，通过中心静脉或外周静脉给予全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)一直作为SAP时的标准营养支持手段，在SAP急性反应期TPN提供代谢所需的营养素、热卡和氮源，营养支持效果确切，同时避开消化道的营养方式不会刺激胰腺的外分泌，能达到胰腺“休息”的目的。但长期使用TPN不仅可引起导管并发症，而且由于长期禁食，肠黏膜缺乏食物刺激，肠黏膜萎缩，肠腔内分泌性IgA明显减少，肠黏膜屏障功能受损，引发肠道细菌和内毒素移位，增加胰腺感染的机会[4]，甚至增加MODS和死亡的风险。胃肠道占有人体65%的免疫组织及80%的免疫球蛋白生成组织，是人体最大的免疫器官。所以，正常的胃肠道功能可以控制机体有效的免疫反应，并改善疾病的预后。在进食状态，细胞间的紧密连结保证了胃肠道功能的完整性。肠管的蠕动、胆汁及免疫球蛋白的分泌阻止了细菌黏附于肠管及细菌移位。使用TPN的SAP患者肠道任何功能的缺失如肠蠕动减慢、肠绒毛萎缩、肠壁特别是肠黏膜缺血都可能使得细胞间的紧密连结破坏，造成肠管内细菌的大量繁殖、细菌移位至淋巴结及机体循环。另外，由于缺少营养及食物的刺激，免疫球蛋白及胆汁分泌减少，肠管黏膜细菌增加，细菌移位及内毒素生成增多，最终导致肠管内抗原激活失败，淋巴组织甚至肠管内组织坏死。近年来，SAP的营养支持治疗的观念转变为强调早期肠内营养的应用。Vu等[5]对8名健康志愿者的研究发现，在Treitz韧带处行EN会刺激胰腺分泌，而在远离Treitz韧带60cm处行EN则不会刺激胰腺分泌，其机制主要与胰肠反射有关。Abou-Assi等[6]将53名AP患者随机分成TPN组及EN组，比较发现，EN组的营养支持时间明显短于TPN组(6.7vs10.8 day; P<0.05),而EN组的感染并发症及住院花费也明显少于TPN组。Gupta等[7]通过对SAP患者早期肠内营养的随机对照研究证实，早期肠内营养可以获得更好的临床结果。Marik等[8]对AP TPN及EN治疗随机临床对照的meta-分析得出结论：EN与TPN比较，在病死率及非感染性并发症方面差异无显著性，但EN治疗可以明显降低感染发生率，缩短住院天数及费用。肠内营养可以减少SAP的并发症，提高生存率，主要表现在[3]：(1)肠内营养避免了全肠外营养的并发症;(2)维持肠道健康状态;(3)肠内营养提供的氨基酸能够有效提供蛋白质的合成;(4)肠内营养可能抑制MODS的进展。肠内营养要素配方中的精氨酸是生长因子的前体，可以通过刺激生长因子释放及肠黏膜血液流动促进肠黏膜再生。另外，肠内营养是支持肠内代谢最有效的方式：它可以通过下调内脏细胞因子产物及调控急性期反应来减少分解代谢，保护蛋白。免疫营养中的谷氨酰胺还可以有效促进IgG、IgM 蛋白的修复，从而缩短病程。虽然EN的并发症少于TPN，但病死率并无改善，这可能与急性胰腺炎早期出现单个或多个脏器功能衰竭有关。

　　4 肠内营养方式的选择

　　胰液的分泌受神经体液调节，主要分为基础相、头相、胃相和肠相。蛋白质多肽进入胃十二指肠时刺激分布在十二指肠和近端空肠的小肠黏膜I细胞和S细胞分泌胆囊收缩素和促胰液素，从而激活胰酶。而蛋白多肽进入空肠后，产生的抑制因子如多肽YY，生长抑素等使得胰酶激活的效应逐渐减弱甚至受到抑制[9]。根据这一理论，避开头相、胃相和肠相刺激，或直接经空肠输注营养液可以达到“胰腺休息”的目的。在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养，是目前公认的EN支持的最佳途径。但是不适当的肠内营养可能会导致腹痛腹胀症状加重，渗出增多，甚至病情反复，因此应用肠内营养必须遵循以下原则：(1)确保没有腹内高压;(2)胃肠功能已恢复，确保没有肠梗阻;(3)腹痛腹胀症状加重及时停止输注。研究表明急性胰腺炎患者的胰腺外分泌功能是受到损害和抑制的。有人提出疑问：既然胰腺外分泌功能受损或受抑制，是否有必要避开胃十二指肠进行空肠营养?Eatock等[10]的随机对照研究表明，通过鼻胃管进行EN与通过鼻空肠管进行EN相比，两组患者在疼痛评分及镇痛药使用、APACHEⅡ评分、C反应蛋白等方面均无明显差异，两组患者住院时间及病死率差异也无显著性，而且通过鼻胃管进行EN更容易操作、费用也较低。但通过鼻胃管进行EN的安全性尚需进一步验证。

　　5 EN时机的选择

　　对于EN开始的时机，国内外尚存在争议。国内学者认为SAP病程早期，由于严重的应激和炎症反应导致机体血流动力学紊乱，肠道缺血、缺氧，如过早施行营养支持治疗，反而会加重肠道损害，所以国内学者多主张采用阶段性营养支持的方法，即根据不同时期的病理状态、代谢特征和胃肠道功能，依次阶段性施行TPN，PN+EN，TEN。ESPN(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)指南[11]则建议SAP患者特别是有并发症或需要手术的SAP患者，应尽早放置鼻空肠管，如EN不能满足患者营养需求，应辅以PN。国外学者认为EN可以降低机体炎症反应，阻止菌群移位。当患者病情稳定，无肠梗阻、疼痛减轻，血清淀粉酶及脂肪酶降低时，可以由肠内营养过渡到经口饮食。

　　6 小结

　　SAP伴有严重的代谢功能紊乱及营养消化吸收障碍，充分的营养支持对于缩短病程，改善临床转归等方面具有重要意义。研究证实EN与TPN相比价格低廉，能够减轻全身炎症反应，降低肠道菌群移位和感染的发生率。通过鼻空肠管是目前认为EN最好的实施途径，通过鼻胃管进行EN的安全性尚需多中心随机对照研究来证实。另外，EN的开始时机国内外尚存在争议，有待进一步研究。

【参考文献】
  　1 Gupta R, Patel K, Calder PC, et al. A randomized clinical trial to assess the affect of total enteral and total pareneral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology，2003，3: 406-413.

　　2 Pisters P, Ranson J. Nutritional support for acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet，1992，175:275-284.

　　3 李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略.江苏临床医学杂志，2002，6(2)：96.

　　4 Dewitt RC, Kudsk KA. The gut's role in metabolism, mucosal barrier function, and gut immunology. Infect Dis Clin North Am,1999,13:465-481.

　　5 Vu MK, Souverijn JH, Biemond, et al. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion? Eur J Clin Invest,1999,29:1053-1059.

　　6 Abou-Assi S, O'Keefe SJ. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition,2002,18:938-943.

　　7 Gupta R, Patel K, Calder PC, et al. A randomized clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology,2003,3:406-413.

　　8 Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ,2004,328:1407.

　　9 McClave AS. Nutrition support in acute pancreatitis. In: Cynober I, Moore FA(eds). Nutrition and critical care nestle nutr workshop ser clin perform program basel. Switzerland: Nestec Ltd, Vevey/S. Karger,2003,207-215.

　　10 Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol,2005,100:432-439.

　　11 Meier R, Ockenga J, Pertiewicz M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nitrition: Pancreas. Clin Nutr,2006,25:275-284.