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小儿上肢骨折或脱位后，一般采用两种治疗方法：一是手术治疗，二是传统的保守治疗即进行闭合复位术。闭合复位术可避免手术，故很受家长欢迎。但行复位术时无麻醉的痛苦，或者在静脉全麻下复位都让家长担忧不已。事实上在适当的基础麻醉或辅助用药的配合下,一些成人适应的神经阻滞技术同样也适用于小儿。本文观察了小儿上肢骨折或脱位应用臂丛神经阻滞行闭合复位术的效果,并与常用的氯胺酮静脉全麻做比较,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 手术患儿87例,年龄3～12岁,体重12～35 kg,ASAⅠ～Ⅱ级。闭合复位术种类包括尺桡骨骨折闭合复位术28例，桡骨骨折闭合复位术16例，孟氏骨折闭合复位术17例，柯氏骨折闭合复位术12例，肱骨髁上骨折闭合复位术5例，肱骨干骨折闭合复位术9例。
1.2 麻醉方法 术前常规禁食6 h以上，禁饮4 h以上。术前30 min肌注苯巴比妥2 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg。87例患儿随机分为两组。Ⅰ组（臂丛组）45例，选用臂丛神经阻滞，经患侧前、中斜角肌肌间沟进针，寻找到异感后，确定无血液回流即缓慢注入1%利多卡因8～10 mg/kg。对不合作的小儿，先肌注氯胺酮4 mg/kg，或先静脉注射氯胺酮2 mg/kg，待患儿入睡后再经腋路行臂丛神经阻滞，用左手示指压住腋动脉，经腋动脉上缘进针，斜向上、向内，至有刺破腋鞘的感觉，此时放开针体即可见穿刺针随动脉搏动而摇摆，确定无血液回流，即缓慢注入1%利多卡因8～10 mg/kg。必要时术中可辅以氯胺酮2 mg/kg静脉注射。Ⅱ组（氯胺酮组）42例，入室后给予氯胺酮2 mg/kg静脉注射。术中以0.1%氯胺酮静滴维持麻醉，用量根据麻醉深浅调节，一般不超过0.01 mg/（kg·min）。
1.3 监测 连续监测心率（HR）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）并观察记录体动、术毕清醒时间、术后恶心呕吐等并发症发生情况。
2 结果
臂丛组患儿术中镇痛完善，无体动；仅3例镇痛效果欠佳，可能与尺神经阻滞不全有关。术中患儿HR、SpO2、RR均较平稳，术毕30min内均能苏醒，无恶心呕吐。氯胺酮组术中镇痛效果亦很好，但在骨折复位时，多数患儿出现皱眉、体动等，HR明显增快（P＜0.05）,SpO2有不同程度下降（吸氧后恢复），见表1。术后臂丛组患儿清醒时间为（15±3.3）min，氯胺酮组患儿清醒时间为（105±21.5）min。两组比较，氯胺酮组患儿术后苏醒明显迟于臂丛组（P＜0.01），且有2例长达4 h之久。术后出现恶心、呕吐10例（11.5%）。表1 两组HR、SpO2、RR变化注:与术前比较,*P＜0.05
3 讨论
小儿臂丛神经阻滞止痛完全,对应激反应阻断较好,所以单用臂丛神经阻滞或臂丛神经阻滞辅以浅全麻用于小儿上肢骨折复位术在临床应用比较普遍。通过实践与比较，小儿臂丛神经阻滞具有以下几个优点：（1）应用臂丛神经阻滞镇痛完全，肌松满意，有利于复位。（2）因无需应用静脉全麻药，故应用臂丛神经阻滞的小儿术中呼吸平稳，心率变化也没有单用氯胺酮麻醉明显，术后苏醒远比用氯胺酮麻醉早，并少见恶心呕吐之类的并发症。（3）由于氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择性效应，因此氯胺酮麻醉后苏醒期常出现精神性不良反应，包括噩梦、幻觉、谵妄等，而应用臂丛神经阻滞的小儿苏醒期不适感减少［1］。（4）臂丛神经阻滞能预防术中及术后疼痛，可使小儿在麻醉恢复期内保持安静，给术后护理带来很大方便。
小儿臂丛神经阻滞的操作技术与成人虽无很大差别，但仍应重视小儿的年龄和解剖特点。支配上肢（除腋窝外）的感觉和运动的臂神经丛由第4（或第5）颈脊神经至第1（或第2）胸脊神经的腹根汇合而成。臂丛包含在斜角肌间隙的神经血管周围间隙及其腋延伸部之中。此间隙并不延续，肩胛骨喙突水平呈横向分隔成斜角肌间隙及腋间隙，两者不相通。由臂丛发出的神经和神经根的特殊鞘膜纵向分隔此间隙，这些隔膜可使局麻药的圆周状扩散受到限制（特别是腋路阻滞时）［2］。虽然腋路阻滞有部分阻滞的特性，但腋路阻滞易于操作，尤其适合于不合作的患儿。不管腋路法还是肌间沟法，进针后均须反复回抽，证实无血液回流，方可注药，且注药速度必须缓慢。一般将1%利多卡因，按8～10 mg/kg注入，由于局麻药液相对较大，阻滞效果也较为满意，对急诊饱食患儿尤为适用［3］。此外，由于小儿，尤其是学龄前儿童，在行穿刺时难以合作，可以先辅用氯胺酮肌注，再行穿刺；同时术中要加强生命体征监测，特别是呼吸监测，以保证患儿安全。
［参考文献］
1 郑斯聚，段士明.麻醉药理学.北京:中国医药科技出版社,1990，98.
2 Claude SaintMaurice，胡同增（译）.实用小儿麻醉学.北京:人民卫生出版社,1995，413.
3 金士翱,林桂芳.临床麻醉学.北京:中国医药科技出版社,1992，297.
作者单位： 214001 江苏无锡，无锡市中医院麻醉科
（编辑：朱兆耘）