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【摘要】 目的 探讨川崎病(KD)患儿急性炎症期糖皮质激素(甲泼尼龙)的疗效。方法 研究对象为2002年1月至2006年9月收治的68例KD 患儿。根据甲泼尼龙的使用与否，随机分成两组。对照组(35例)用静脉丙种球蛋白(IVIG)[1 g/(kg·d)，连用2天]+阿司匹林(ASA)[30～50 mg/(kg·d)];治疗组(33例)用甲泼尼龙[20～30 mg/(kg·d)，连用3天]+静脉丙种球蛋白[1 g/(kg·d)，连用2天]+ASA[30～50 mg/(kg·d)]。然后对两组急性炎症控制及冠状动脉病变(CAL)情况进行对比。结果 治疗组和对照组在体温、C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、血小板(PLT)恢复正常值时间差异有显著性(P<0.05)。随访3个月，CAL例数：治疗组1例(3%)，对照组7例(17.1%)，两组比较差异显著(P<0.05)。结论 川崎病患儿急性期治疗应用糖皮质激素能缩短病程，有效降低CAL的发生。
【关键词】 川崎病;泼尼龙;阿司匹林
川崎病是一种主要发生在5岁以下学龄前儿童和婴幼儿的急性发热出疹性疾病，自日本医生川崎富做1967年首次描述本病以来，该病已在世界绝大多数国家或地区报道。在世界范围内发病率逐年增高。在发达国家或地区，KD所致的冠状动脉损害(CAL)已取代风湿热成为小儿最常见的后天性的心脏病的主要病因之一[1]，静脉丙种球蛋白曾被认为是预防KD患儿CAL的理想药物。但近年来研究表明，用IVIG治疗的KD患儿日益增加，而CAL并不少见，于是糖皮质激素又重新被应用。近年来，我们对KD患儿急性炎症期治疗在应用IVIG和ASA的基础上。加用糖皮质激素(GCs)我们选用甲泼尼龙治疗。并对其控制急性期炎症，CAL的效果进行了对照观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2002年1月至2006年9月在潞城天脊煤化工集团公司天脊医院儿科收治74例KD患儿，所有患儿符合2002年日本川崎病研究会修订的KD诊断标准，确诊之前未用过IVIG及激素治疗。同时进行随机分组，治疗组(甲泼尼龙加IVIG再加ASA治疗)33例，男20例，女13例，对照组(用IVIG+ASA治疗)35例，男21例，女14例。两组患儿入院时的年龄、病程、外周血白细胞、血红蛋白、血小板、血沉及C反应蛋白(CRP)
经统计学处理差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 治疗组应用甲泼尼龙静脉滴注[20～30 mg/(kg·d)，连用3天]，同时使用IVIG[1 g/(kg·d)，连用2天];对照组单用IVIG[1 g/(kg·d)，连用2天]，IVIG每次输注时间不少于4 h。两组患儿同时采用对症支持治疗，并口服ASA[30～50 mg/(kg·d)，待炎症控制，体温稳定正常后改为3～5 mg/(kg·d)，直至血小板和血沉恢复正常为止，疗程6～8周。一旦出现CAL，阿司匹林疗程延长并加用双嘧达莫3～5 mg/(kg·d)，维生素E 10 mg/(kg·d)，直至CAL消失。
用药同时观察两组的体温、血小板、CRP、血沉恢复正常的例数，CAL的变化及随诊结果，并在治疗过程中观察体温、血压、脉搏变化及发生皮疹等不良反应。
依据超声心动图检查作出CAL的诊断，诊断标准为：(1)5岁以下小儿主冠状动脉内径>3 mm或内径大于邻近冠状动脉内径1.5倍为扩张;(2)冠状动脉呈圆形、椭圆形或串珠样扩大者为冠状动脉瘤;(3)冠状动脉瘤内径>8 mm为巨大冠状动脉瘤。急性期疑诊和(或)病程14～21天各进行1次超声心动图检查，随访期间每3个月复查1次超声心动图。
1.3 统计学处理 计数资料采用百分率表示，样本率之间的比较采用χ2检查，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况比较 两组均无死亡病例，全部痊愈或好转出院。治疗组1例治疗期间血压略高，面色潮红，但无自觉症状，对症处理后恢复正常，余患儿均无不良反应。治疗组(31/33例)治疗后3天体温降至正常，与对照组比较(26/35例)，差异有统计学意义(χ2=4.84，P<0.05)。对照组患儿有2例经IVIG治疗后48 h体温未退，再次予以IVIG(1 g/kg)治疗后，1例体温降至正常;另1例仍高热不退，加用静脉甲泼尼龙治疗后当天体温下降至正常。
2.2 两组实验室检测指标比较 7天复查CRP结果显示，治疗组恢复正常为33/33例，对照组为30/35例，差异有显著性(χ2=5.09，P<0.025)。14天复查ESR，治疗组恢复正常为26/33例，对照组为13/35例，差异有显著性(χ2=12.04，P<0.01)。21天复查血小板结果显示，治疗组和对照组恢复正常分别为29/33例及12/35例，差异有统计学意义(χ2=20.38，P<0.01)。
2.3 两组CAL情况的比较 病程14～21天及随访3个月复查，经超声心动图证实两组发生CAL者均为冠状动脉扩张或冠状动脉表现异常(管壁回声增粗、回声模糊、管壁增厚)，无一例发生冠状动脉瘤，且均于1年内恢复正常。不同病程治疗组、对照组之间CAL发生率比较差异均有显著性(均P<0.05)，见表1。表1 两组患儿治疗后不同时期CAL发生例数比较
3 讨论
KD的主要危险是心脏并发症，其中冠状血管病变最严重，大多发生于病程的2～3周，是导致患儿死亡的主要原因，并被认为与青壮年心源性猝死和成人缺血性心脏病的发生有关[2]。Iemura等对随访达10年以上的冠状动脉造影结果正常的KD患儿。运用血管内超声检查和冠状动脉内分别注射乙酰胆碱和硝酸异山梨酯发现，冠脉瘤等冠状动脉病变消退处仍有不同程度的血管内膜增厚，平滑肌细胞增生和该处血管内膜和平滑肌功能不良，提示该处是冠状动脉粥样硬化发病的长期危险因素。故对KD患儿早期干预治疗，防止冠状动脉病变发生至关重要，这也是判断KD治疗及预后的主要指标。
从KD发病机制探讨GCs治疗是适宜的。1979年Kato报道用GCs治疗KD，CAL发生率为65%，而单用ASA只有11%，因此治疗KD不再使用GCs。但1988年第三届国际KD专题会议，Cremer报道认为泼尼松有较强的抗炎作用，虽有促进血栓形成的危险，如同时使用泼尼松和抗血栓作用的ASA，无并发CAL的危险。1995年第五届国际KD专题会议，Nanaka报道用泼尼松龙加ASA治疗KD安全、有效，并可预防发生CAL。由于IVIG疗效显著，因此近年来治疗KD已不以GCs为首选。然而，随着近年来越来越多的资料显示部分KD患儿对IVIG的治疗具有耐药性(或IVIG无反应性)。国内文献报道，耐IVIG病例占KD病例的8%，而国外Durongpisitkul等[3]报道KD 126例，耐IVIG 14例占11.6%。面对KD耐IVIG的发生，人们再次使用GCs。本文资料显示在KD急性炎症期，除使用IVIG和ASA的基础治疗方案，加用甲泼尼龙冲击疗法，经多项指标对照、观察确能取得满意的疗效。不仅解决了KD耐IVIG的问题，而且有效地预防和治疗KD的CAL并发症。
KD是一种免疫介导的全身性血管炎，肾上腺糖皮质激素(尤其甲泼尼龙)具有强的抗炎作用，为治疗血管炎的第一线药。Okada等[4]报道多中心前瞻性的随机临床试验研究结果表明，皮质激素可使KD患儿体内细胞因子IL-2、IL-6、IL-8、IL-10降低，热程缩短，CRP降低更快，这些发现支持皮质激素通过降低细胞因子的水平来快速缓解症状，改善预后。新近Wooditch等[5]对文献中随机对照研究的862例KD患儿进行Mate分析，结果发现急性炎症期使用GCs及ASA(合用/未合用IVIG)组的冠脉瘤发生率明显低于ASA(合用/未合用IVIG)组。本临床研究结果也证实了以上观点，在KD急性期治疗中，短期静脉使用甲泼尼龙可有效缩短病程，减少CAL后遗症的发生。
【参考文献】
1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2002，698.
2 朱奇，杨太珠.川崎病冠状动脉病变的超声检测及远期随访.四川大学学报(医学版)，2003，34(2)：366.
3 Durongpisitkul K，Soongswang J，Laohaprasitiporn D，et al.Immunoglobulin failure and retreatment in Kawasaki disease.Pediatr Cardiol，2003，24(2):145-148.
4 Okada Y，Shinohara M，Kobayashi T，et al.Gunma Kawasaki disease Study Group.Effect of corticosteroids in addition to intravenous gammaglobulin therapy on serum cytokine levels in the acute phase of Kawasaki disease in children.J Pediatr，2003，143(3)：363-367.
5 Wooditch AC，Aronoff SC.Effect of initial corticosteroid therapy on coronary artery aneurysm formation in Kawasaki disease:a meta-anylysis of 862 children.Pediatrics，2005，116(4)：989-995.