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【摘要】 目的 评价子宫动脉栓塞联合体外高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床疗效。方法 采用Seldinger’s插管方法对12例子宫肌瘤患者行双侧子宫动脉栓塞，术后1年行体外高强度聚焦超声治疗，观察治疗后症状改变，测定治疗后肌瘤缩小情况、血流动力学改变、性激素水平改变。结果 术后随防6～34个月，平均（12.5±5.5）个月。HIFU治疗后月经增多、经期延长、贫血、尿频、下腹坠胀等症状得到了明显的改善;治疗后1个月、3个月、6个月、12个月瘤体缩小的有效率分别为75%、91.7%、91.7%、100%;性激素水平治疗前后比较差异无显著性（P>0.05）。结论 子宫动脉栓塞联合体外高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤疗效明显，创伤小，痛苦少，并发症少，是一种安全、有效且无创的肿瘤治疗技术。
关键词 子宫肌瘤高强度聚焦超声 动脉栓塞
Clinical analysis of uterine artery embolization combined with high intensity
focused ultrasound in the treatment of uterine leiomyoma
Cai Liping，Wang Gongxian，Si Mani，et al.
The First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College，Nanchang330006.
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of uterine artery embolization combined with high intensity focused ultrasound as a treatment for uterine leiomyoma.Methods Twelve patients with uterine leiomyoma were treated by intra-arterial embolization of PVA particles followed by high intensity focused ultrasound for a year.Results All cases were observed with a follow up f6to34months after the treatment of HIFU.The symptoms such as diminishment of tumor size（20～50%）counts for75%，91.7%，91.7%and100%of the patients at1，3，6and12months reˉspectively after the procedure.There is no notable difference in the level ofsexual hormone after HIFU.Conclusion Uˉterine artery embolization combined with high intensity focused ultrasound is a safe and effective procedure with no trauˉma，minimal pain，less complications.
Key words uterine leiomyoma high intensity focused ultrasound arterial embolization
子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）自1995 ［1］ 年应用于子宫肌瘤的治疗以来，在全球范围内得到广泛的运用，获得了满意的疗效。体外高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是近年来兴起的一种无创的肿瘤治疗技术。我院自2001年7月～2003年11月采用UAE联合HIFU治疗12例子宫肌瘤患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 纳入与排除标准 纳入标准:有明显临床症状，经妇科检查和超声诊断为子宫肌瘤的患者，超声测量单个肌瘤的最大径≥5cm;经反复解释子宫肌瘤各种治疗方法的利弊、UAE和HIFU治疗的原理、方法、可能的风险及处理措施后，仍要求行UAE联合HIFU治疗者。排除标准:合并严重的心、脑、肝、肺、肾疾病，治疗区皮肤炎症、破损，急慢性盆腔炎，无症状肌瘤患者，妊娠、哺乳期患者，UAE术后1年复查肌瘤最大径<5cm者。
1.2 一般资料 12例患者，年龄33～53岁，平均为（42.5±9.75）岁。因月经增多（8/12）、经期延长（6/12）、贫血（6/12）、尿频（5/12）、下腹坠胀（6/12）等症状就诊。病程2个月～6年不等。体检8例患者下腹部可及增大的子宫。B超检查示多发性肌瘤5例，单发性肌瘤7例，其中肌壁间肌瘤6例，粘膜下肌瘤1例;肌瘤均径5.5～9.7cm，平均（7.1±2.84）cm。UAE治疗后1年复查B超肌瘤均径5.2～8.4cm，平均（6.6±2.34）cm。
1.3 仪器与方法
1.3.1 UAE手术操作 在局麻下，采用Seldinger’s管技术经皮右侧股动脉穿刺，DSA透视下注入PVA颗粒（直径355～500μm）栓塞双侧子宫动脉。
1.3.2 HIFU治疗 采用FEP-BY01型热疗机（北京源德生物医学工程股份有限公司）。UAE术后1年行HIFU治疗。于月经干净后或阴道流血停止后3～5天开始，患者取俯卧位，B超定位肿瘤灶并拟定照射范围。将超声的焦点置于肿瘤灶，以点成线、以线成面、以面成体积的方式行计算机自动控制三维立体扫描照射治疗，照射频率为1MHz，脉冲波方式。每点暴露时间6s，集域<3mm×10mm（宽×深），电压幅值275～300V，最大声强1300W/cm 2 。治疗时间为1～1.5h/次，隔日1次，治疗次数则视肿瘤大小而定，一般为3～5次。记录患者治疗前、中、后相关症状，血压和脉搏，并记录并发症。
1.4 随防和观察 UAE和HIFU治疗后定期观察患者的临床症状和体征，HIFU治疗后1天、1周、1个月、3个月复查血常规，治疗后1周、1个月、3个月复查B超，治疗前及治疗后3个月行彩超测定肌瘤区域血流改变及测定性激素（E 2 、FSH、LH）水平，以后每3个月随访1次。
1.5 统计学方法 采用SPSS软件进行统计学分析，治疗前后肌瘤平均大小等数据用（略）表示，数据变化用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
HIFU术后随6～34个月，平均（12.5±5.5）个月，其中1例患者因肌瘤无明显缩小，症状无明显好 转，于术后6个月行腹腔镜下子宫切除术，余疗效满意，结果如下。
2.1 临床症状和体征变化 HIFU术后3个月，8例月经量增多的患者7例月经量有不同程度的减少;6例经期延长的患者中5例经期有不同程度的缩短;8例下腹部可及增大的子宫的患者HIFU术后3个月有7例已不可及。
2.2 瘤体缩小情况 根据临床疗效评估标准 ［2］ ，分为显效（肌瘤体积缩小≥50%）、有效（肌瘤体积缩小20%～50%）、无效（肌瘤体积缩小≤20%），HIFU术后1个月、3个月、6个月、12个月有效率分别为75%、91.7%、91.7%、100%。瘤体缩小率=（术前长径×宽径×纵径-术后长径×宽径×纵径）/（术前长径×宽径×纵径）×100%。见表1，表2。 表1 HIFU治疗前、后瘤体缩小情况 （略）注:与HIFU术前比较， ˇ P>0.05;与HIFU术前比较， ˇˇ P<0.05
2.3 超声结果 HIFU术前B超示肌瘤区域回声增强、不均，呈团块状。治疗后1周瘤体内回声较前增强，部分患者肿瘤区域出现不规则的低密度影（液化坏死灶），治疗后1个月瘤体边界逐渐模糊，仍有不规则的低密度影，治疗后3个月瘤体明显缩小。术前彩色多普勒超声示瘤体血流丰富，可见血管增粗;术后3个月血流信号明显减少，血管稀疏。
2.4 激素水平测定 见表3。表3 HIFU治疗前后激素水平测定情况 （略）注:与HIFU术前比较， P>0.05
2.5 妊娠情况 HIFU治疗术后半年妊娠1例，已行人工流产术。
2.6 副反应及并发症 所有患者均于UAE术后1 ～72h出现下腹不同程度疼痛，给予镇静、止痛等处理后缓解，7例患者出现发热，在37.7～38.3℃之间，经抗炎、物理降温等对症治疗后体温恢复正常。4例出现胃肠道症状，多数为恶心，其中2例患者出现呕吐，给予止吐、补液等处理后即好转。6例患者HIFU治疗中及治疗后24h内出现下下腹灼热感或轻微疼痛等不适，自行或给予解热镇痛类药物后好转。4例患者HIFU治疗后出现发热，在37.7℃～38.8℃之间，经抗炎、物理降温等对症治疗后体温恢复正常。4例患者出现阴道少量流血，给予宫血宁等药物后出血停止。
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发病率约占育龄期妇女的20%～25%［3］ 。近年来，随着健康体检的普及，子宫肌瘤的检出率不断上升。传统的治疗方法以手术切除和药物治疗为主。手术治疗创伤大，切除子宫不仅严重破坏了患者的生理状态，而且对患者的心理有不可估量的影响。子宫不仅仅是一个生育器官，而且具有复杂的内分泌功能 ［4］ ，可分泌前列腺素、内皮素、巨噬细胞刺激因子、白血病抑制因子等;子宫全切术有可能引起卵巢功能衰退，影响患者的性激素的分泌，导致闭经、血脂代谢异常、全身免疫功能紊乱 ［5］ 。而药物治疗很难达到满意的治疗效果。故对于未孕、年龄较轻、要求保留生育功能或有并存疾病、难以耐受手术或畏惧手术的患者，需选择一种既可保留子宫，又能达到预期效果的微创方法。高强度聚集超声（HIFU）是近几年来发展起来的治疗实体肿瘤的无创新技术。其原理是利用超声波声束良好的方向性、组织穿透性、定位准确性及可汇聚性，将超声波汇聚于靶区组织，靶区的高强度超声产生高温效应（瞬间升温达70℃）和空化效应等，使焦点区肿瘤细胞蛋白质变性，组织凝固坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化，产生类似手术切除的效应，故HIFU被为“超声刀” ［6］ 。同时，因肿瘤组织对热的耐受性和传导性远较正常组织差，HIFU在靶区产生高温的同时，对周围正常组织不损伤或损伤很小。目前HIFU已成功运用于前列腺增生及前腺癌的治疗，其疗效明显，副作用小，常淑芳等 ［7］ 用HIFU对离体子宫进行扫描切除，发现肌瘤组织出现凝固性坏死、细胞核固缩、核膜和染色质结构不清，而肌瘤周围正常细胞形态结构无明显变化，认为HIFU能准确切除子宫肌瘤，且对靶区周围组织没有明显影响。杨竹等 ［8］ 对活体子宫肌瘤进行HIFU治疗，发现类似结果，认为HIFU对子宫平滑肌瘤细胞具有确切的杀灭作用，可能成为未来子宫肌瘤无创性治疗的新技术。子宫同时接受子宫动脉、卵巢动脉及阴部内动脉供血，血供丰富。而子宫肌瘤仅接受子宫动脉供血。栓塞双侧子宫动脉后，子宫仍可获得充分的血供，而肌瘤组织因缺血缺氧导致坏死。Colgan ［9］ 研究了18名UAE术后行了子宫切除术的患者的子宫标本，发现肌瘤栓塞后主要表现为透明性坏死，少数为凝固性坏死，偶可见急性化脓性坏死。Worthingˉton-Kirsch RL ［10］ 应用UAE治疗子宫肌瘤53例，术后3个月随访肌瘤体积平均缩小46%。我院自2000年始应用UAE治疗子宫肌瘤 ［11］ ，获得了满意的疗效，但仍有少数患者治疗效果并不理想，且部分患者术后复发。自2001年始我们应用HIFU治疗UAE术后子宫肌瘤直径仍>5cm的患者，使这部分患 者避免了手术。患者月经增多、经期延长、贫血、尿频、下腹坠胀等症状得到了明显的改善;HIFU术后1个月、3个月、6个月、12个月肌瘤缩小的有效率分别为75%、91.7%、91.7%、100%，获得了良好的疗效。
UAE后常见的副反应有下腹胀痛、发热、恶心、呕吐，多为暂时性，对症治疗2～3天后消失。严重的并发症如误栓髂外动脉的分支、子宫积脓等导致切除子宫，本组病例未观察到这些严重并发症。HIFU常见的副反应包括下腹不适、低热、阴道流血等，我们给予对症治疗后均好转。严重的并发症主要为皮肤烧伤，周围组织灼伤，本组病例未观察到这些严重并发症。Bradley ［12］ 曾观察到患者UAE术后有正常的妊娠，国内诸多学者亦观察到术后正常的妊娠甚至分娩。实验证明HIFU能有效使人离体子宫肌瘤发生凝固性坏死，而对兔卵巢功能无明显影响 ［13］ 。本组病例中1例患者术后半年已妊娠，未观察到闭经现象。所有患者术后复查性激素水平，均在正常范围，与术前比较差异无显著性。
总之，采用UAE联合HIFU治疗子宫肌瘤是一种安全有效的方法，它不需开腹、不切除子宫，创伤小、痛苦小、副反应小、恢复快、住院时间短，可以使肌瘤体积显著缩小，多数症状改善，且无严重的副作用，可以作为一项治疗子宫肌瘤的安全有效的方法，尤其适用于需要保留子宫及育龄的中青年妇女和伴发严重贫血、高血压、糖尿病等内科疾病的患者。我院开展该项技术的时间2年，术后随访周期不长，其中远期疗效如肿瘤复发率、术后肿瘤再发率、对卵巢及生殖功能影响等有待进一步观察，但UAE联合HIFU有其独特的微创性、有效性，且禁忌证少，不失为一项值得进一步研究及推广应用的新技术。
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作者单位:330006南昌江西医学院第一附属医院妇科（泌尿外科）
（收稿日期:2004-06-28）
（编辑星 华）