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【摘要】 目的 探索早期输卵管妊娠局部治疗效果及不良反应。方法 我院2003年6月～2004年12月通过宫腔镜下插管单次注射甲氨蝶呤（MTX）40mg及MTX 20mg肌注5天两种给药途径治疗早期输卵管妊娠，观察两组疗效及不良反应。结果 肌注MTX及经宫腔镜下插管单次注射MTX，两种方法治愈率分别为80.0%、79.2%；经宫腔镜下插管单次注射MTX治疗组几乎无不良反应。结论 早期输卵管妊娠患者使用肌注MTX及经宫腔镜下插管单次注射MTX两种治疗方法疗效接近，经宫腔镜下插管单次注射MTX治疗组几乎无不良反应。
【关键词】 输卵管妊娠；甲氨蝶呤；宫腔镜
输卵管妊娠是妇产科的常见病和多发病，多以手术治疗为主，随着诊断水平的提高，使很多早期的病例能及时发现。保守性药物治疗为有保留生育要求的患者提供了机会。目前药物治疗多采用甲氨蝶呤杀胚。给药途径有全身和局部给药。局部用药目前有B超引导下穿刺进入输卵管孕囊中或腹腔镜直视下穿刺进入输卵管孕囊中，并将药物注入其中。全身给药不良反应大。以上两种局部用药方法均属有创手术。为探讨局部给药途径，我院在宫腔镜下插管直接将药物注入患侧的输卵管内以达到杀胚作用，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年6月～2004年12月我院收治未破裂型输卵管妊娠并且要求药物治疗的患者49例。符合甲氨蝶呤（MTX）治疗的指征：无腹痛；血β-HCG＜2000mu/ml；阴道超声检查提示附件区类孕囊结构或妊娠孕囊，宫腔内无妊娠影像；肝肾功能正常；血常规在正常范围内；心电图正常。两组患者在年龄、停经天数、治疗前血β-HCG值方面差异无显著性（P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 （1）49例患者均住院，按自愿向其中25例采用宫腔镜下插管单次注射MTX 40mg为Ⅰ组。24例按MTX 20mg每日1次肌注，连续5天一疗程为Ⅱ组。治疗前1天测血β-HCG、肝肾功能、血常规、阴道超声、ECG。治疗后3天、7天、2周复测β-HCG、肝肾功能、血常规、阴道超声，同时记录用药后的不良反应。（2）宫腔镜下操作方法：选用中美合资沈阳沈大内镜有限公司生产的DG-1宫腔镜，先行阴道B超检查。确诊为输卵管妊娠后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，仔细检查子宫位置、大小，扩张宫颈至通过6.5号扩张器，5%葡萄糖注射液为膨宫液，将镜体朝子宫内推进，全方位观察宫内情况。排除宫内妊娠后，寻找输卵管开口，开口显示后即快速将导管插入患侧输卵管，继而关闭膨宫液，顺导管1min注入MTX 40mg，停留5min，取出宫腔镜体拔出导管，后穹隆填纱布，将子宫推向后屈，宫颈口朝上，以使药物保留在患处。
1.3 治愈标准 以接受治疗后临床症状消失，β-HCG降至正常，异位妊娠病灶缩小或不再增大、消失，孕囊明显缩小、消失为治愈。
1.4 失败标准 以接受治疗后腹痛加剧，治疗2周后血β-HCG未下降或增高，盆腔包块明显增大，治疗过程中出现手术适应证予手术为失败。
2 结果
2.1 治疗结果 采用宫腔镜下插管单次注射MTX 40mg 25例，治愈20例，成功率为80.0%，5例失败，其中4例改为手术，1例继予肌注MTX 20mg qd×5天，治疗成功而免于手术。而采用MTX肌注患者24例，治愈19例，成功率为79.2%，5例失败，均改为手术。两组成功率接近，见表1。
2.2 不良反应情况 Ⅰ组病例治疗后体温均正常，未出现恶心、呕吐症状；肝功能均正常；1例治疗后下腹胀；1例下腹隐痛，血β-HCG无下降，视为失败，即予肌注MTX 20mg qd×5天，治疗成功而免于手术。Ⅱ组病例治疗后7例体温升高（＞38℃）；8例出现恶心；肝功能均正常；1例口腔溃疡；1例出现皮疹。见表2～4。
表1 两组成功率比较 （略）
表2 两组治疗后体温升高情况比较 （略）
表3 两组治疗后出现恶心症状比较 （略）
表4 两组治疗后出现其他不良反应比较 （略）
3 讨论
异位妊娠近年来发病率不断升高，传统治疗方法是手术，但患者往往难以接受，尤其是对未婚未育患者，要求保留生育功能的愿望强烈，使得非手术治疗能推广应用。而由于血β-HCG测定方法灵敏度的增强以及阴道超声的应用，绝大多数异位妊娠已能在早期做出诊断。非手术治疗异位妊娠使患者避免了因手术而承受的肉体伤痛，不但免除了术后并发症，同时最大限度地保全了患者的生育功能。
MTX是抗代谢药，为叶酸拮抗剂，通过与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，干扰DNA的合成，滋养细胞对MTX敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而胚胎停止发育，最终被吸收。我院对两组早期输卵管妊娠患者使用肌注MTX及经宫腔镜下插管单次注射MTX治疗，通过观察疗效、比较不良反应，两组治愈率差异无显著性（P>0.05)，两组治愈率分别为80.0%和79.2%，均有较高的治愈率，表明两种给药方法均有较高的疗效，但经宫腔镜下插管单次注射MTX治疗组几乎无不良反应。分析结果由于药物直接用于局部，由于局部药物浓度高，分布至全身的药量减少，故不良反应轻。而经肌肉给药后，药物肝、肾代谢、排除缓慢，产生一定的不良反应。总结上述结果表明：早期输卵管妊娠患者使用肌注MTX及经宫腔镜下插管单次注射MTX两种治疗方法疗效接近，经宫腔镜下插管单次注射MTX治疗组几乎无不良反应。
作者单位： 200240 上海，复旦大学附属上海市第五人民医院妇产科
(编辑：丁 薇)