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高频环形电切刀与冷刀锥切在宫颈原位癌诊治方面的价值比较(pdf)
宫颈冷刀锥切（cold knife conization，CKC）作为传统方法在诊治宫颈病变中起着重要的作用。自20世纪90年代以来，宫颈高频环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）广泛用于宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial，CIN）的诊断及治疗，并有替代CKC趋势，但对原位癌的治疗仍存在争议。本研究对LEEP与CKC分别治疗原位癌患者的锥切标本与之随后切除全子宫的宫颈残存标本进行病理分析，以比较CKC与LEEP在宫颈原位癌诊断和治疗方面的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究病例选自北京妇产医院肿瘤科1975年1月～2003年6月间经阴道镜多点活检诊断为原位癌患者100例。其中行CKC+全子宫切除术49例（CKC组），行LEEP+全子宫切除术51例（LEEP组）。LEEP组年龄29～56岁，中位年龄40岁；CKC组年龄29～58岁，中位年龄42岁。两组中位年龄比较，差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 CKC组：患者住院，在硬膜外麻醉下用手术刀行宫颈锥形切除，切除范围为碘试验阳性区外0.5cm，锥底直径2.5～4.0cm，锥体深度至颈管内2.5～3cm，整块切除宫颈组织，切割创面用2-0～3-0号肠线缝合止血或电凝止血，10%福尔马林固定。LEEP组：患者在门诊采用LEEP刀治疗，未用麻醉，电刀频率3.8MHz，透热及电凝输出功率30～40W，应用电切环对宫颈进行锥形切除，电凝止血，切除范围为碘试验阳性区外0.5cm，锥底直径约2.5～3.5cm，锥体深度2.0～2.5cm，切割创面用球形电极电凝止血，10%福尔马林固定。两组患者锥切术后7天～2个月行筋膜外或次广泛全子宫切除术。
1.3 统计学方法 采用SPSS软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 LEEP和CKC术后病理情况比较 两组锥切标本均取材于宫颈不少于12个点，其病理结果：LEEP组病理发现早浸癌2例（3.92%），CKC组发现早浸癌4例（8.16%），两组锥切术后病理比较无统计学差异（P＞0.05）。而LEEP组切除边缘有同级别病变10例（19.61%），CKC组仅3例（6.12%），LEEP组切除边缘阳性者明显高于CKC组（P＜0.05）。LEEP组标本边缘热效应现象5例（9.80%），而CKC组标本边缘不存在任何物理因素影响，LEEP组标本边缘热效应现象明显高于CKC组（P＜0.05）。
2.2 LEEP组和CKC组平均手术时间、术中出血量及术后并发症比较 LEEP组平均手术时间（13.5±6.3）min、术中出血量（24.5±10.2）ml；CKC组平均手术时间（75.0±15.0）min，术中出血量（100±20）ml；LEEP组平均手术时间、术中出血量均明显小于CKC组（P＜0.001）。术后出血：脱痂出血（大于平素月经量）者中，LEEP组1例，CKC组2例。此外CKC组术后发生盆腔炎2例和泌尿系感染1例，CKC组在术后并发症方面（出血、感染）有升高的趋势，但差异无显著性（P＞0.05）。
2.3 LEEP和CKC术后切除子宫标本中残存宫颈病灶病理比较 锥切术后的全子宫切除残存宫颈标本病理显示，LEEP组残存病灶19.60%（10/51），其中早浸癌1例，原位癌9例；CKC组残存病灶6.12%（3/49），为原位癌3例。可见LEEP组宫颈残存病灶显著高于CKC组（χ2=5.546，P＜0.05）。两组术后均未发现浸润癌病灶。
2.4 LEEP和CKC术后边缘阳性者的残存宫颈病理情况 LEEP组10例边缘阳性者中，1例早浸癌在残存宫颈中依然存在早浸癌，9例原位癌术后仍残存原位癌2例，可见LEEP组残存宫颈同级别病变30.00%（3/10），CKC组3例边缘阳性者中无残留病变（0/3）。经统计学处理，LEEP组锥切边缘阳性者中残存宫颈组织中同级别病变显著高于CKC组（P＜0.05）。
3 讨论
3.1 LEEP与CKC在宫颈原位癌诊断方面的比较 随着阴道镜检查的普遍应用，锥切用于宫颈病变的诊断大为减少。由于原位癌的病灶特点为多中心性起源，而阴道镜活检有其局限性，取材浅表，又无法取得宫颈管内病变，因而文献报道阴道镜活检准确性约为66%～84%。这类患者在接受诊断性宫颈锥切术后，约有7%为隐匿性浸润癌。因此，对于在阴道镜活检病理提示为宫颈原位癌的患者再进一步明确诊断是非常有必要的。研究显示，经阴道镜多点活检的宫颈原位癌分别行LEEP和CKC锥切术，LEEP组发现早浸癌2例（3.92%），CKC组发现早浸癌4例（8.16%），两组经统计学处理差异无显著性（P＞0.05），而且两组在随后的全子宫切除的标本中均未发现新的浸润癌患者，可见LEEP和CKC对阴道镜多点活检的宫颈原位癌均可发现微小浸润癌，说明这两种锥切都可提供足够的标本进行组织学评价，并有进一步确诊的价值。本研究中LEEP组平均手术时间、术中出血量均明显小于CKC组（P＜0.001），而CKC组术后感染比LEEP组有升高的趋势（P＞0.05）。可见与CKC比较，LEEP的优势正如文献报道所述，LEEP可以在门诊完成，不需要麻醉并且是安全的。因此，笔者建议对阴道镜检查诊断宫颈原位癌患者应考虑采取LEEP作为诊断性锥切手术，可为进一步治疗提供恰当的手术范围，同时无需麻醉，免于住院，节省医疗费用。
3.2 LEEP与CKC在宫颈原位癌治疗方面的比较 近年来，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，越来越多的患者对保留生育功能抱有强烈的愿望。因此，选择保留子宫同时又较为安全、彻底地切除病灶的治疗方式也是临床医生的最大愿望。LEEP和CKC是国内近年来在宫颈病变治疗中较为盛行的手术方式。本文LEEP组术后子宫切除标本残存病灶为19.60%（10/51），显著高于冷刀锥切术6.12%（3/49）（P＜0.05），尤其LEEP组残存早浸癌1例。LEEP组锥切边缘阳性者中残存宫颈组织中同级别病变30.00%（3/10）显著高于CKC组（0/3）（P＜0.05）。郎景和报道LEEP治疗宫颈原位癌后复发率是29%，而CKC治疗后复发率仅为6%。可见LEEP治疗宫颈原位癌是不彻底的手术方式。因此笔者认为对年轻有生育要求、并有随访条件的原位癌患者，应采用CKC作为治疗性锥切手术，保留生育功能，保证生活质量。若合并有上述高危预测因素，如阳性宫内膜和阳性锥体边缘及Ⅰa期宫颈癌情况，应严密随访，监测病情变化［1］。
［参考文献］
1 Natee J，Therasakvichaya S，Boriboonhirunsarn D.Prevalence and risk factors for residual cervical neoplasia in subsequent hysterectomy following LEEP or conization.J Med Assoc Thai，2005，88(10)：1344-1348.
作者单位： 1 101200 北京，北京市平谷区医院妇科
2 100006 北京，首都医科大学附属北京市妇产医院妇瘤科
(编辑：陆 淼)