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【关键词】 宫颈妊娠
宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但危险性很高的妊娠类型，其发病率占妊娠总数的1‰～1/10万，在异位妊娠中其发生率<1％［1］，随着IVF-ET技术在世界范围内广泛应用，宫颈妊娠的发病率较前明显升高［2］。
1 宫颈妊娠的定义
宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口水平以下，并在该处生长发育。
2 宫颈妊娠的病因
宫颈妊娠的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：（1）受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已进入宫颈管，在此种植生长发育。（2）人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器使用子宫内膜受损或官腔内环境改变，影响孕卵的正常着床。（3）子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤引起宫腔形态改变、内分泌失调等。（4）不孕症治疗后的妊娠，尤其是辅助生殖技术的应用，在IVF-ET的妇女中宫颈妊娠的发病率升高［3］。（5）其他因素：特异性感染。经产妇，胚胎异常，吸烟，阴道冲洗，口服避孕药等。
3 宫颈妊娠的临床表现及诊断
1978年以前宫颈妊娠的术前诊断率极低，几乎所有患者都被误诊为不全流产，在行刮宫术时引起致命的大出血。随着妇科医师对宫颈妊娠的认识及各种辅助检查，特别是阴道B超的应用，使早期诊断率明显提高［4］。
3.1 临床表现 （1）有停经史及早孕现象，妊娠试验阳性。（2）在妊娠早期，其症状和流产相似，常表现为停经后有不规则阴道流血，开始流血量少，逐渐增加，严重时可表现为突然大量持续性阴道流血，这是因为宫颈管内缺乏平滑肌组织，收缩力差，而且对缩宫素无效，血窦开放时多不能自动闭合止血，而出现难以控制的大出血以至于休克，甚至危及生命。（3）大多数没有痉挛性腹痛，这是宫颈妊娠的特点。（4）有时患者可因为宫颈迅速扩张伴轻微的小腹坠痛、腰背痛、泌尿系统刺激症状。（5）多见于经产妇，有人工流产史、宫腔操作史（剖宫产、IUD）及IVF史等患者。
3.2 妇科检查 （1）宫颈软且变薄，宫颈膨大呈圆锥状大于宫体；（2）宫颈外口稍扩张，呈内陷的小孔状，边缘薄、充血，有时宫颈外口可见血凝块堵塞，宫颈内口紧闭；（3）宫颈与宫体相连呈桶状甚至上小下大呈葫芦状。
3.3 B超检查 吴钟瑜［5］提出妊娠的超声诊断标准为：（1）子宫体正常或略大，内含较厚的蜕膜；（2）宫颈膨大如球，与宫体相连呈沙漏状，宫颈明显大于宫体；（3）宫颈管内可见变形的胚囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间但以实性为主；（4）子宫内口关闭，胎物不超过内口。
3.4 血β-HCG测定 宫颈妊娠时血β-HCG的水平高低不一，由于宫颈血运差，宫颈妊娠48 h时血β-HCG滴度<50％［6］。
3.5 宫颈妊娠临床诊断标准 （1）停经一段时间后，出现阴道流血，一般无急性腹痛；（2）宫颈软，不成比例的增大，其大小可大或等于宫体的大小。宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张；（3）血β-HCG水平升高；（4）B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内。
3.6 病理诊断标准 （1）胎盘种植处必须有宫颈腺体存在；（2）胎盘与宫颈应紧密接触；（3）全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下，或者在子宫前后腹膜反折水平以下；（4）宫腔内无妊娠产物。
4 鉴别诊断
4.1 与非妊娠性疾病的鉴别 如宫颈肌瘤、子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌等，根据停经史、妇科查体、血β-HCG、B超即可鉴别，必要时病理检查证实。
4.2 与妊娠相关疾病鉴别如难免流产的鉴别 主要通过B超或彩超来鉴别。宫颈妊娠时内口关闭，胎物不超过内口；而难免流产时宫腔内胎物部分或全部落入颈管，声像图上可见内口扩张、颈管内见胚囊或回声紊乱结构，而宫颈肌层回声无明显改变；尤其是彩超多普勒检查时宫颈局部无宫颈妊娠时胎盘着床部位的相应变化。
5 治疗
既往，宫颈妊娠往往因为盲目刮宫而造成大出血，而不得不切除子宫，给妇女身心造成影响。近年来，由于超声技术的进步及广泛应用，宫颈妊娠的病死率由过去的40％～50％已降至现在的0～6％［7］，但宫颈妊娠治疗的关键还在于早期诊断、早期治疗。
5.1 保守治疗
5.1.1 甲氨蝶呤（MTX）杀胚治疗 MTX是一种细胞毒性药物，可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。MTX的临床适应证：Hung等［8］总结了1983～1997年48例宫颈妊娠病例并进行分析，提出了适于MTX治疗的指标：（1）血β-HCG值<10000 mIU/ml；（2）妊娠<9周；（3）胚体长（胎头至胎臀长度）<10 mm；结合上述结果发现，胎心有无不影响MTX的治疗效果。方法为：MTX 1 mg/kg，im.qod×3～4次，肌注MTX 24 h后四氢叶酸6 mg，im.解毒。实践证明，化疗过程中副作用小，不良反应轻。MTX总量一般不超过150～200 mg。停药后复查B超及血β-HCG值，必要时清宫。能显著降低血β-HCG值，减少清宫术中的出血量。
5.1.2 结晶天花粉局部注射治疗 将结晶天花粉2.4 mg于宫颈3、9点处注射，有效率、尿HCG转阴时间及副作用均好于MTX［10］。
5.2 手术治疗
5.2.1 子宫动脉插管造影及栓塞或化疗 宫颈妊娠血供主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供可控制宫颈出血。髂内动脉插管技术可选择性插入子宫动脉而进行以下操作：（1）注射造影剂对病灶进一步研究；（2）栓塞止血如注射明胶海海绵；（3）通过动脉向局部注射化疗药物；（4）先注化疗药物然后注栓塞剂。Marston等［11］有成功病例报道，且有术后4个月再次宫内妊娠报道。此方法为治疗宫颈妊娠开辟了一条新途径，其优点为：①适应证更广泛；②动脉化疗用药剂量小，局部效果明显，全身损伤小；③通过动脉可一次或多次用药；④用药后行子宫动脉栓塞，既可预防大出血，又可延长药物作用时间；⑤插管化疗后可根据临床综合指标决定是否行栓塞术。
5.2.2 经腹宫颈切开及缝合术［12］ 用药停经时间长，宫颈膨大明显，有活动性出血且量多，无法进行药物治疗，要求保留生育功能的年轻妇女。手术在做好充分准备的情况下进行。开腹后，剪开膀胱腹膜反折，向下推膀胱，暴露膨大的子宫颈前壁，切开前壁直视下剥除妊娠产物，胎盘附着面出血可采用褥式或“8”字缝合宫颈管壁，血止后修复宫颈管。
5.3 根治性治疗 即全子宫切除术，在保守治疗无好转，出血风险大或已经发生失血性休克者，需立即行全子宫切除术。总之，近年来宫颈妊娠的诊断处理均有进展，但其病死率及生育功能损失率仍很高，若使保守治疗获得成功，其关键在于早发现、早治疗，同时还应该强调治疗方案的选择。
【参考文献】
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2 Jozwiak EA，Ulug U,Akman MA，et al.Succesful resechion of a heterotopic cervical pregnancy resulting from intracytopiasmic sperm injection.Fertil Steril，2003，79（2）:428.
3 Einarsson JI，Michel S，Young AE.Delayed spontaneous expulsion of acervical ectopic pregnancy:a case report.J Minim Invasive Cynecol，2005，12（2）:165.
4 Fylstra DL.Ectopic pregnancy with a cesarean scar:a cesarean scar:a review.Obstet Cynecol Surv，2002，57（8）:537.
5 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学，第2版.天津：天津科技翻译出版社,1995，126.
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9 Hung TH，Shau WY，Hsieh TT，et al.Treatment of cervical pregnancy.Hum Reprod，1998，13:2636-2642.
10 李德华，李海清，杨玲.子宫颈妊娠八例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，37:108.
11 Marston LM，Dotters DJ，Katz VL.Methotrexate and angiographic embo 1 ization for conservative treatment of cervical pregnancy.South Med J，1996，89:246.
12 彭芝兰.宫颈妊娠的诊治进展.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：205.
作者单位：675000 云南楚雄，楚雄州妇幼保健院