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【摘要】 剖宫产术后子宫切口妊娠（CSP）是少见的妊娠类型，发病率低，临床上易导致误诊、误治，早期合理的诊治对患者至关重要。本文对CSP的发病机制、早期诊断及治疗做回顾性分析，探讨CSP的早期诊治方法。
【关键词】 妊娠，异位；早期诊断；治疗方法
剖宫产术后子宫切口妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，是少见的妊娠类型。随着剖宫产率的不断增加，CSP的发生率呈上升趋势，CSP的早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生大出血，危及患者的生命或丧失生育功能，为方便患者得以早期合适的诊治，下面就CSP的诊治做一阐述。
1 发病机制
CSP的发病率为0.45‰，Yial等［1］分析认为，剖宫产切口部位妊娠有两种不同的妊娠结局:一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加；另一种是妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可有出血发生。
2 诊断标准
随着超声学的发展，CSP的早期诊断成为可能，1991年Godin等［2］首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的超声影像提出标准：（1）子宫内无妊娠囊；（2）宫颈无妊娠囊；（3）妊娠囊生长在子宫前壁；（4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。以下两点有助于综合判断：（1）剖宫产史；（2）停经后阴道出血或腹痛。
3 治疗
由于子宫切口部位妊娠发病率低，至今对该病的处理尚缺乏统一的标准［3，4］，治疗方式有手术治疗和保守治疗，且保守治疗愈来愈受到妇产科医师的关注及重视。
3.1 手术治疗 （1）全子宫切除术：可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此，此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。（2）直视下清宫+子宫修补术：该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。方法：开腹或腹腔镜下直视先行清宫术，清宫后可在直视下结扎子宫表面怒张的血管，连续缝合子宫下段薄弱处以加强离断的子宫肌层。也可以在直视下切除子宫局部病灶，叠层连续缝合子宫肌层。这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。
3.2 保守治疗 保守治疗的目的是杀死胚胎，使周围绒毛组织坏死，减少清宫时出血，保留子宫，保存生育能力。目前保守治疗主要有以下几种方式。
3.2.1 药物治疗后宫腔镜下清宫 目前选用的药物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等。适用于生命体征平稳、无活动性出血或出血不多的CSP患者。
甲氨蝶呤：甲氨蝶呤属于细胞周期特异性药，对二氢叶酸还原具有高度的亲和力，与其结合后阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，后者在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用，使脱氧尿苷酸不能形成脱氧胸苷酸，使DHA生物合成受阻，而嘌呤核苷酸、RNA及某些蛋白质的合成也因此受阻，从而抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗CSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案：（1）全身用药：1 mg/kg单次药，20 mg/d连续5～7或序贯法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌肉注射，第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；（2）局部给药：宫颈注射甲氨蝶呤，50 mg/次，分别于宫颈3、6、9、12点或6、12点注射，每7天注射一次。
米非司酮：米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。使用方式：50 mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天。
氟尿嘧啶:氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药，阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300 mg，每周2次，500～600 mg为1个疗程。
以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1 000 u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。
3.2.2 子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术，栓塞术治疗见效快，特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。主要用于减少术中、术后出血，可配合保守性手术。目前的方法可在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50～100 mg，2～7天后行宫腔镜下清宫术。栓塞介入治疗见效较快，住院时间短，但费用昂贵，对操作者技术要求高，并发症多，且受医院条件限制。
3.2.3 射频自凝刀治疗 在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50 W电凝约3 min，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死、溶解脱落排出，从而达到止血的目的。适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。
保守治疗清宫时，应观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，术后可加用中药生化汤辅助治疗，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，阴道出血时间，月经恢复正常时间。
综上所述，CSP一旦明确诊断应终止妊娠，但如何选择最恰当的方法，使治疗有效安全，应结合病情的特点，如临床症状，血β-HCG值，包块内有无妊娠囊声像，子宫肌层厚度以及外在条件如医院的硬件条件，患者的经济条件、年龄等综合判断分析，选择合理的治疗方式。
【参考文献】
1 Yial Y，Petignat P.Pregnancy in acesaream scar.Ultrasound Ohset Gynecol，2000，16（4）:592-593.
2 Shamin Rajan，BSC，DC.Ectopic pregnancy within a cesarean section scar.Journal of Diagnostic Medical Sonography，2006，22:395-398.
3 Hsieh BC，Hwang JL，Pan HS，et al.Heterotopic caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction:1 case report.Human Reproduction，2004，19（2）:285-287.
4 Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy.Fertility and Sterility，2006，85（2）:49.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：430050 湖北，武汉市第五医院