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【关键词】 残角子宫妊娠;误诊;诊治
残角子宫又称为遗迹性双角子宫，受精卵种植在残角子宫内称为残角子宫妊娠，1994年法国Star报道发病率是1/40 000～1/10 000，也有报道为0.001%～0.0082%，而残角子宫残角部并发症则更为罕见。且诊断极为困难，术前诊断者更少，低于5%受精卵附着在输卵管口近宫腔内处或在输卵管间质部，并向宫腔侧发育，称为宫角妊娠。宫角妊娠仅占所有异位妊娠的1.5%～4.2%，但病死率却占异位妊娠的20%，严格讲宫角妊娠不应属于异位妊娠。
1 病历摘要
孕妇，27岁，G1P0，既往月经规律，现停经38+3周，无下腹痛，未见红，无阴道流液及流血，于2009年7月23日9∶20入院。入院查体：T 36.8 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 150/100 mm Hg。头颅未见明显异常，甲状腺无肿大，表浅淋巴结未触及，胸廓对称，无畸形，心脏听诊未闻及明显异常，心率规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，肝脾肋下未触及，乳房丰满，乳头凸，腹部隆起，呈纵椭圆形，四肢活动自如，双下肢水肿Ⅰ度，膝反射存在，无静脉曲张，脊柱无畸形。产科检查：腹围106 cm，子宫底高度33 cm，估计胎儿4 000 g，骨盆外测量未见明显异常，胎位RSA，胎心150次/min，胎先露臀，衔接浮，无规律性宫缩，产妇拒绝阴道检查。
辅助检查：血型B型,Rh(+);血常规：WBC 9.5×109/L，RBC 4.21×1012/L，Hb 120 g/L，HCT 37.8%，PCT 144×109/L;尿常规：蛋白(++)，余未见异常。超声示：双顶径9.3 cm，腹围36 cm，股骨长7.4 cm，羊水深度5.1 cm，诊断：单胎、臀位、晚孕。初步诊断：38+3周妊娠G1P0，RSA，轻度子痫前期处理经过：孕妇婚后2年，第一胎，孕妇及家属要求剖宫产结束分娩。术中见羊水清，量约300 ml，以RSA位助娩出1个女婴，1 min Apgar评分10分，胎盘、胎膜娩出完整，手术顺利，呼吸血压平稳，手术中出血约200 ml，输液1 500 ml，尿200 ml，色清，术后无阴道流血，产妇安全回病房后输液内加抗生素预防感染。
产妇术后10 h，腹部切口敷料渗出，给予换药。T 36.8 ℃，BP 100/60 mm Hg，子宫体稍大，仍无阴道流血，持续导尿，尿管通畅，尿液浓缩，尿色深，面色苍白。急查血常规 Hb 71 g/L。继续观察，术后15 h，BP 138/99 mm Hg，腹部刀口渗出血性液体约20 ml，腹胀，子宫体增大，宫底高度脐上10 cm，足月妊娠大小，仍无阴道流血，考虑有宫腔积血的可能。行清宫术，但未清出淤血。急查超声报告宫体增大，边界清晰。急查血常规 Hb 66 g/L。孕妇一般情况较差，即行剖腹探查术，术中见腹腔游离血700 ml，子宫切口处有暗红色血渗出，拆除原缝合线，见宫腔积血块约2 000 g，探查见残角子宫积血，行切除左侧残角子宫，右侧圆韧带固定，自阴道探查双附件正常，行成形术，保留子宫，宫腔完整，手术较顺利，安返病房。术后常规外理，该产妇痊愈出院。胎儿存活。
2 讨论
残角子宫妊娠属于临床上较为罕见的疾病之一，足月妊娠其甚之。误诊率高达95%，临床常被误诊为正常妊娠、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、双子宫等。破裂时早期常诊断为异位妊娠，卵巢囊肿破裂出血。如发生在妊娠晚期，常诊断为胎盘早剥、腹腔妊娠或子宫破裂，最后多为手术证实。因此及早做出诊断，及时治疗，以免延误治疗时机。残角子宫妊娠误诊原因为：(1)临床医师对其认识不足，残角子宫足月妊娠较为罕见，在检查中即使有明显症状体征也未能考虑本病。(2)过分相信超声检查，结果导致误诊。(3)临床资料分析欠全面，询问病史不详，体格检查不仔细，手术经验不足等。
该孕妇情况比较特殊，剖宫产手术比较顺利，双角子宫的可能性大。因孕妇及家属诉此次受孕困难，治疗后受孕，且强烈要求生二胎，要求保留子宫，不予切除。残角子宫系一侧副中肾管发育正常，另一侧发育异常而形成残角子宫，可伴有该侧泌尿道发育畸形，多数残角子宫与对侧正常宫腔不相连，仅有韧带相通，偶有两者相通者。残角子宫妊娠是指受精卵于子宫残角内着床并生长发育。多见于初产妇。残角子宫分为Ⅲ型。Ⅰ型残角子宫宫腔与正常子宫相通;Ⅱ型不相通;Ⅲ型无宫腔，只有Ⅰ型、Ⅱ型可能出现妊娠，然而由于残角子宫妊娠在临床上较少见，未能引起广大医务工作者重视，从而造成疏忽;因残角子宫妊娠术前缺乏特异症状，易和其他异位妊娠相混;本例患者年轻系第一胎，孕前孕后未做任何妇科及阴道超声检查，而且平素月经规律;临床医师主观概念过重，超声未提示子宫发育畸形，故住院医师未考虑本患者拒绝阴道检查的后果。由此可见残角子宫妊娠在临床虽然少见，但须引起广大医务工作者的高度重视，以免误诊而处理不完善，给患者带来不应有的危害。由于基层医疗技术条件有限，若遇疑难病例，应该及时与上级医师会诊及上级医院先进诊疗技术尽快明确诊断，给予及时正确地处理，可避免发生致命的后果，将危害减少到最低限度。