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蛛网膜下腔出血合并神经源性肺水肿突出的特点是：急性起病，伴随有下丘脑损坏，可被肾上腺阻制剂或中枢系统抑制剂所抑制，高蛋白水肿液，类似肾上腺所致的肺水肿，严重者病情迅速恶化，发生急性呼吸衰竭并在数小时内死亡。现将我院接收的1例蛛网膜下腔出血患者的抢救及护理过程报告如下。
1 临床资料
患者，男，39岁，以“头痛半个月，头晕半日”为主诉，就诊我院急诊。半月前无明显诱因出现头痛，未诊治。半日前出现头晕，无视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣。由于赶火车拒行CT检查，暂给予敏使朗、西比灵对症治疗。患者约20min后诉头晕，随后意识丧失，可闻鼾声，呼吸有暂停，约每分钟8～10次，持续约2～3min，即刻给予通气道辅助呼吸，从通气道涌出大量白色泡沫痰，急入抢救室，同时请内科会诊，排除急性左心衰。患者不断从通气道涌出大量泡沫痰，先是白色，继而粉红色，然后红色，入抢救室诊断“意识丧失待查，急性肺水肿”。查体：（4mm∶20pm）浅昏迷，双瞳等大等圆，光反应消失，大量粉红色泡沫痰，下颌呼吸，大汗，四肢不动，牙关紧闭，继而双瞳不等，左∶右=4∶2mm左侧凝视，光反应消失，口唇发绀，双肺散在干湿啰音，心率108次/min，律齐，未闻及病理性杂音，血压：150/80mmHg，腹软，双下肢不肿。急给予速尿40mg入壶，20%甘露醇125ml ivgtt，及浓度为50%的氧气吸入，42min后转醒（5∶02pm），再次查体患者神清，双瞳等大等圆，光反应灵敏，面纹称，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，病理征未引出，颈软，克氏征未引出。病情相对稳定后行头CT检查，示“蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂）”，行胸片所示“未见异常”，即以“蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂），急性肺水肿”于抢救室心电、血压监测，给予尼莫地平、止血芳酸（PAMBA）、20%甘露醇输液治疗。患者神志清，血压在100～140/60～90mmHg之间，心率在60～100次/min之间，呼吸在16～20次/min之间。患者病情一直较平稳，次日晨家属坚持要回当地医院继续治疗，经多次劝导无效后遂由急救中心转走。查体：T 37℃，P 84次/min，R 20次/min，P 135/85mmHg；神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
2 病因分析
本例患者从临床表现和辅助检查可基本断定是急性脑血管病所致的急性神经源性肺水肿。其病因考虑为急性蛛网膜下腔出血所致的颅压升高，既而出现下丘脑功能紊乱，交感神经兴奋，全身血管收缩所致肺循环血量增加，肺泡毛细血管压增高导致肺泡结构损坏和starling力失衡，引起肺水肿。神经源性肺水肿突出的特点：急性起病，伴随有下丘脑损坏，可被肾上腺素阻滞剂或中枢系统抑制剂所抑制，高蛋白水肿液，类似肾上腺素所致的肺水肿。严重者病情迅速恶化，发生急性呼吸衰竭并在数小时内死亡。通过本例病例，就此病特点，在医务工作者努力研究其防治方法的同时，护理工作者运用先进、合理、科学的护理手段，最大限度地减轻了患者的痛苦，降低了死亡率。
3 护理
3.1 绝对卧床休息 采取半卧位，将床头抬高30°有助于降低颅内压，同时可增加功能残气量，改善氧合作用。
3.2 保持安静 环境要舒适安静，因为从睡眠中唤醒的患者和缺乏快速动眼相睡眠的患者往往ICP增高，快速动眼相可引起脑血管扩张和增加静脉回流。因此应谢绝探视、避免光线刺激及噪音刺激，护士在操作时，如翻身、吸痰、导尿等也要轻柔。
3.3 保持大小便通畅 必要时给予导尿及灌肠。为了避免增加患者的心脏负担，详细记录出入量又是至关重要的，应使用带有刻度的量杯测量后再记录在特护记录单上。
3.4 密切观察病情的变化 并及时详细记录在特护记录单上。
3.4.1 体温监测 在没有感染情况下，体温明显升高，常提示脑室内出血造成脑室扩大，引起第三脑室壁的自主神经中枢受压或是丘脑下部受损［1］。因此需监测体温4～6次/天。
3.4.2 ECG监测 持续24h检测，注意心率、心律有无变化并观察患者有无再次咳粉红色泡沫样痰，有无呼吸窘迫，用以判断有无再次急性肺水肿的发生，与急性左心衰进行进一步鉴别。
3.4.3 意识的观察 意识是反映病情变化、判断病情轻重的重要指标。即使是患者的病情已有缓解也不能掉以轻心。意识丧失时将患者的头偏向一侧以防止呕吐时造成误吸，发生舌后坠时置以口咽通气道，以便及时吸除痰液或呕吐物，并准备抢救。
3.4.4 维持血压稳定 神经源性肺水肿时血压明显增高，血压过高是促发再出血的危险因素之一，血压过低易发生缺血性脑血管病，故应密切监测血压。
3.4.5 密切监测瞳孔的改变 可及时发现脑疝等病情变化并可以及时处理。
3.5 药物管理［2］
3.5.1 尼莫地平 遵医嘱将药液配完后即刻闭光为患者输入，在此期间，注意遵医嘱调节输液速度及注意血压变化。
3.5.2 甘露醇 一定要快速滴入，使血浆形成高渗状态（用于降低颅内压），但应控制剂量，因为大量脱水将颅压有加重肺水肿之虞，注射时应密切观察病情变化并经常观察输液部位，以防液体渗漏到组织中，发生组织坏死。
3.5.3 PAMBA 输入时，注意滴入速度应缓慢，并注意血压的变化。
3.6 急救给氧原则 低氧血症可能是神经源性肺水肿发病中的介入因素，故应给氧或给予间歇正压通气（IPPV）纠正低氧血症，但不可采用终末加压（PEEP）治疗以免增加胸内压，加重肺水肿。给氧浓度应因人而异，一般用氧浓度为45%～55%，老年患者先给25%～29%浓度的氧。观察缺氧改善情况，若缺氧改善，复查血气分析无二氧化碳再升高，可逐渐增高至40%～50%。但需避免长时间、高浓度给氧，否则可导致氧中毒，加重肺水肿，甚至造成成人呼吸窘迫综合征［3］。
【参考文献】
1 王新德.神经系统血管性疾病.北京：人民军医出版社，2001，176.
2 姚景鹏.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2001，517.
3 任巧玲.重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿患者的护理.中华护理杂志，2002，37（7）：512.
（编辑：李建伟）
作者单位： 100050 北京，北京天坛医院急诊科