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［摘要］ 目的 评价经外周静脉肠外营养支持（TPN）在老年胃肠道术后的应用价值和总结其护理要点。方法 选择50例老年胃肠癌根治术后经外周静脉TPN病例，平均应用TPN时间10.5天。采用“三合一”方法配制以葡萄糖—脂肪双能源的3L营养液，并在其中按1∶10加入胰岛素。结果 大多数患者术后恢复良好，术后40例（80%）患者在短期内获得或接近于正氮平衡。2例出现术后切口轻度感染，3例发生外周静脉炎。结论 在老年胃肠道术后短期应用经外周静脉途径TPN是一种简便、安全的方式，既有利于患者康复，也易于操作和观察，可大大减轻护理工作负担。
［关键词］ 老年；胃肠道术后；外周静脉；肠外营养支持
全肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）是现代外科的重要进展之一，它不仅可以改善患者的营养状况和免疫功能，而且降低术后并发症的发生率，促进伤口愈合。有报道［1，2］外科住院患者营养不良的发生率在50%以上，尤其老年人蛋白热卡缺乏性营养不良在住院患者中很常见，因此，恰当的营养支持对老年患者术后康复尤为重要。本文总结了50例老年胃肠道术后经外周静脉TPN支持，讨论经外周静脉TPN在老年胃肠道术后的应用价值和优势及其护理体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择50例老年胃癌根治术或结直肠癌根治术后围手术期经外周静脉TPN支持病例，男38例，女12例。年龄60～81岁，平均73.2岁。术后第一天开始应用TPN，时间在7～14天，平均应用TPN时间10.5天。
1.2 TPN配制原则
（1）以葡萄糖—脂肪双能源作为TPN供热源，其中脂肪乳剂提供40%左右热能；（2）常规给予钾、钠、钙、镁、磷制剂补充电解质和补充维生素；（3）一般情况应用平衡氨基酸提供氮源，若肝、肾功能不良者可分别选用高支链氨基酸或9AA支链氨基酸，以减少肝肾功能损害。
1.3 TPN营养液的配置
我院建立了专用配液室及层流净化配液操作台，采用“三合一”方法，在严格无菌操作技术下先将微量素加入氨基酸中，将各种电解质、胰岛素加入葡萄糖溶液中，维生素类加入脂肪乳剂中，以氨基酸—糖—脂肪的顺序混入3L静脉输液袋中。一般患者在营养液中按1∶10加入胰岛素，血糖增高时可根据血糖值，酌情增加胰岛素量，最多可加至1∶2的比例。所以应用TPN期间，每日监测尿糖4次，每3日测定糖1次随时调整胰岛素用量。配制好的营养液放置4℃恒温箱中保存备用，最长可保留24h。
1.4 穿刺针及穿刺部位的选择
在严格的无菌技术操作下，选择带有外套管的静脉留置针，外径最好在1mm以下，一般选用20～23号套管针，在上肢前臂静脉穿刺留置套管。采用9cm×10cm大小一次性透明无菌辅料，妥善固定套管及管道。
1.5 TPN期观察
观察在TPN期间患者的血糖、氮平衡以及术后并发症。
2 结果
本组病例通过手术后的TPN支持，大多数患者术后恢复良好，营养状况得到改善，术后40例（80%）患者在短期内获得或接近于正氮平衡。仅有出现2例术后切口轻度感染，3例发生外周静脉炎，后经临床及时发现，采取措施得以治愈。
3 讨论
3.1 TPN在老年患者术后恢复中的应用价值
老年患者由于生理、心理方面因素的影响，会造成营养摄取不足和消化吸收功能减退，因而常常引起不同程度的营养不良，再者恶性肿瘤的慢性消耗、手术创伤造成高分解代谢和合成障碍以及术后禁食，进一步加重营养不良。这种严重营养不良状态不仅易导致感染和伤口愈合不良［3］，严重者可加重器官功能衰竭和死亡率上升［4］。研究表明仅用常规外周静脉补液只能满足机体生理需要的25%～33%，术后约87%患者仍为负氮平衡［3］。本组50例消化道恶性肿瘤术后经TPN支持，大多数患者术后恢复良好，营养状况得到改善，患者体重无明显下降，术后40例（80%）患者还在短期内获得或接近于正氮平衡，仅有2例术后切口轻度感染，说明TPN在老年患者术后恢复中具有较高应用价值，增强了患者的抗感染能力和手术耐受力。
3.2 应用TPN支持的途径选择
研究表明［5］，＞14天的TPN适用于经中心静脉途经输注，并可减少血栓性静脉炎。短期（＜14天）TPN者选用经外周静脉途径输注则是一种简便易行的方法，其优点：经济，可减轻患者经济负担；安全，操作简便，可避免经中心静脉穿刺的多种并发症：如感染、栓塞、气胸等。本组TPN均选用经外周静脉途径输注，术后TPN时间7～14天，只有3例发生外周静脉炎，推测其原因可能与应用糖浓度偏高（＞10%以上）或TPN时间过长（＞7天）有关。因此，在选用经外周静脉途径TPN时，尽可能配制等渗营养液，以减少对血管的刺激和外周静脉炎的发生。
3.3 TPN的护理注意要点
（1）尽管本组配制的3L营养液的渗透压接近于等渗，然而由于老年人的血管弹性差，仍然避免不了静脉炎的发生，这在实际工作中需多加以注意。（2）营养液滴速的控制。高血糖是TPN过程中的常见并发症，手术及创伤后机体产生应激性的血糖代谢紊乱，如果输入过快或浓度过高的葡萄糖极易发生高血糖，尤其原有糖尿病者甚至可能发生高渗性非酮性昏迷。因此，本组患者全部采用输液泵控制24h持续匀速输注。每日测定尿糖4次，定期测定血糖和电解质，根据结果及时通知医生调整配方中胰岛素的用量加以调控血糖，无一例发生高渗性非酮性昏迷或低血糖。（3）由于术后疼痛，老年患者易产生躁动，因此选择健康的、较粗的、较直的上肢前臂静脉，避免在不宜固定的关节部位穿刺或在同一静脉反复穿刺。一般每隔3日更换1次注射部位。老年人对疼痛和肿胀感反应迟钝，当发现患者静脉穿刺部位有红肿或药液外渗时，应及时拔除，重新穿刺。当发现套管针阻塞时，可试用无菌生理盐水低压冲击，若阻力很大，不可强力冲通，应予拔除，以免血栓脱落进入血液循环。（4）由于TPN输注时间长，可为患者提供带有滑轮的输液架，鼓励患者早期下床活动，有利于体内蛋白质的合成和伤口愈合。
总之，对于短期应用TPN配合治疗，选择经外周静脉途径输注营养液是一种简便、安全的方式，易于观察，可大大减轻护理工作负担，值得推广。
［参考文献］
1 高根五，夏志平，姚榛祥.临床普通外科学.沈阳：沈阳出版社，2000，99-100.
2 顾倬云.老年外科学.北京：人民卫生出版社，1998，50-85.
3 郝秀原，王康里，张忠涛，等.结肠癌术后不同方式的对比研究.中国临床营养杂志，2003，11（4）：262-265.
4 HeylanddK,Dhaliwal R,Day A,et al.Validation of the Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients;results of a prospective observational study.Crit Care Med,2004,32（1）:2260-2266.
5 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition inadilt and pediatric patients.JPEN,2002,26（1 Suppl）:1SA-138SA.
作者单位： 100730 北京，卫生部北京医院普外科ICU