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【摘要】 目的 总结受区合并骨折的小腿及足部皮肤缺损行游离皮瓣移植术后诱发血循环危象的因素及护理要点，提高该病的临床护理效果。方法 对21例伴小腿骨折的小腿及足部皮肤缺损行游离皮瓣移植术后患者进行密切观察和护理，总结导致游离皮瓣血循环危象的因素主要是：情绪紧张、寒冷、血肿及敷料的压迫导致血流受阻，感染、体位不妥及过早活动、便秘、吸烟等。逐一对这些护理问题及其对策进行分析，总结各种护理问题相应的解决方法。结果 21例伴小腿骨折的小腿及足部皮肤缺损行游离皮瓣移植术后发生血管危象11例，8例行手术探查重新吻合血管，6例成活，2例坏死。结论 伴小腿骨折的小腿及足部皮肤缺损行游离皮瓣移植术后血循环危象发生率较高。通过术前、术后综合有效的观察和护理可以早期发现和及时处理皮瓣血循环危象，预防性降低皮瓣血循环危象的发生率。
【关键词】 骨折；游离皮瓣；血液循环；护理
游离皮瓣移植是修复小腿及足背大面积软组织缺损的重要方法，尤其是当伴有肌腱或骨外露时。然而，当受区同时合并有骨折存在时，一方面，胫前和（或）胫后血管捻挫、撕裂甚至长段缺损；另一方面，血管吻合后，由于损伤所致的吻合血管周围的软组织肿胀、局部血肿压迫、坏死及继发的感染，再加之吻合口不畅以及吸烟、疼痛、寒冷等异常刺激造成的血管痉挛与血栓形成，极易导致皮瓣术后血循环危象，严重者造成手术失败，尤其是肌皮瓣对血循环危象的耐受力更差［1］。因此，游离皮瓣移植术后，密切观察、及时处理、积极预防血管危象是决定移植皮瓣能否成活的重要环节。1997年9月～2004年9月笔者曾对21例伴小腿骨折的小腿及足部游离皮瓣进行详细观察和护理，现总结如下。
1 临床资料
本组21例，男13例，女8例，年龄4～55岁，均为外伤所致。其中，胫、腓骨双骨折12例，胫骨骨折8例，腓骨骨折1例。16例单纯小腿部皮肤缺损，小腿肌肉、肌腱、胫骨外露；4例小腿、足背及足跟皮肤同时缺损，合并足背肌腱缺损、骨外露；1例单纯足背皮肤缺损，肌腱缺损、骨外露。9例合并胫前和（或）胫后动脉捻挫、断裂。21例均行游离皮瓣移植术覆盖创面，股前外侧游离皮瓣移植17例，阔筋膜张肌肌皮瓣游离移植4例，皮瓣面积最小4 cm×8 cm，最大6 cm×24 cm。术后3天内出现血液循环危象7例，3～7天出现血液循环危象4例，有明确原因者3例。11例中8例行手术探查重新吻合血管，6例成活，2例坏死。
2 游离皮瓣发生血循环危象的因素
依据文献报道及笔者的观察经验，导致游离皮瓣血循环危象的因素主要有：情绪紧张、寒冷、血肿及敷料的压迫导致血流受阻，另外感染、体位不妥及过早活动、便秘、吸烟等因素也可导致游离皮瓣发生血循环危象［2］。
3 护理
3.1 病室及周围环境 保持病室温暖、安静、整洁、有充足阳光，使患者感到舒适，控制亲友探视次数，各种护理操作要轻柔，减少对患者的刺激，避免患者精神紧张。每日室内消毒1次，应用紫外线照射时注意保护患者的皮肤和眼睛。
3.2 心理护理 患者因病程较长，延期愈合，均有怕皮瓣不成活，加重创伤，影响工作、学习、生活、婚姻等心理负担。我们分别对患者和家属做思想工作，让家属多理解患者，了解其内心想法，协同我们作好患者的工作，减轻患者的心理负担，能更好地配合我们的治疗和护理。同时术前耐心细致地向患者及家属介绍游离皮瓣的手术方法、效果及注意事项，必要时请成功患者现身说教，以消除患者紧张心理，争取患者积极配合［3］。
对于肢体功能预后较差患者，向家属充分交代病情的同时，可暂时对患者采取安慰疗法，让患者对预后有充分的信心，由于游离皮瓣移植患者治疗费用相对较高，再加上患者治疗骨折内固定器材已有较大的花费，对于经济条件较差的患者，这可能是造成患者心理负担较重的主要原因，可充分向患者家属交代费用，而对患者隐瞒真实情况，减轻患者的心理负担。
总之，心理治疗的目的就是保持患者愉悦的心情，有良好的休息和睡眠，始终对治疗和预后充满信心，积极配合治疗。
3.3 防止血管痉挛
3.3.1 正确的体位摆放、坚强的外固定 一般认为皮瓣远端宜稍高于蒂部，以利于皮瓣的静脉回流，若体位不当、固定不良，皮瓣蒂部牵拉张力大，有扭转或折叠，则均易造成皮瓣血循环障碍。皮瓣近心端环形过紧的绷带缠绕包扎，可导致静脉回流受阻。所以患者宜取平卧位，稍抬高患肢，使患肢和心脏保持在同一水平，总的原则是不影响移患肢的血液循环，血管吻合处不发生扭曲和张力，利于局部引流。同时本组患者合并小腿骨折，为防止骨折移位和骨折部位疼痛，结实而牢固的外固定尤其必要，但皮瓣表面及蒂部绷带缠绕不可过紧，宜将皮瓣及其蒂部开窗，表面覆以松散纱布，皮瓣近端肢体包扎不应形成环压，防止环压远端静脉压升高或动脉压降低，影响皮瓣供血或静脉回流。
3.3.2 预防皮瓣下血肿形成，密切注意皮瓣蒂部有无受压 本组病例皮瓣下有骨折存在，骨断端及周围组织常常有出血发生，因此应保持皮瓣周缘及皮瓣下有效的引流，必要时可在皮瓣下留置负压引流管，防止皮瓣下血肿发生，如果判定皮瓣下有较大血肿存在，应即时行血肿清除术。术中应仔细寻找出血部位，确切止血，否则如血肿持续存在，一方面压迫皮瓣，影响皮瓣血供，另一方面会导致感染发生。同时观察切口渗血、渗液和引流液量和性质，注意切口是否有感染发生，一旦发生应留置皮瓣下灌注冲洗，冲洗液内可加庆大霉素，待流出液清晰改用负压引流3～4天。
3.3.3 有效的止痛和镇静 疼痛所致的交感神经兴奋（主要5-羟色胺释放），使血管处于收缩和痉挛状态，这不仅使局部血供不足，同时使吻合口血流减慢，若痉挛不及时解除，很容易发生血栓，使血管阻塞。同时疼痛严重影响患者的饮食和睡眠，使患者营养状态下降，容易疲惫，造成患者全身和局部抵抗力下降，容易导致感染发生。所以应积极寻找疼痛的原因，采取相应的措施，缓解疼痛，防止血管危象发生。笔者要求术后早期给予止痛泵（枸橼酸酚酞尼缓慢静脉注射），也可给予亚冬眠治疗，尤其对于痛阈较低或躁动的患者，这种治疗尤为关键；儿童患者必要时可给予水合氯醛灌肠或者苯巴比妥钠肌注镇静治疗。尽量避免患肢活动，各种操作尽量轻柔。
3.3.4 保暖、戒烟、解痉药物的应用 室温过低容易造成血管收缩和痉挛，因此，皮瓣术后保暖是非常必要的，通常患者可用烤灯保暖，同时提高周围环境的温度。对于前足瓣保暖，我们设计了烤箱提高保暖效果，但应注意皮瓣与烤箱顶部灯泡的距离，避免灼伤，以60 W的灯泡为例，灯泡距足尖的距离保持在30 cm以上；烟草中的尼古丁能造成外周血管的强烈收缩，术后应严格戒烟，也应该保持患者周围的无烟环境，但戒烟对长期吸烟的患者影响较大，可导致患者无精打采、情绪低落，应耐心做好患者的劝导工作，同时应让患者认识到吸烟对皮瓣成活危害严重性，引起患者的重视，对于戒烟的确有困难的患者可给予适当镇静治疗，以减少戒烟造成的不适；解痉药物主要是罂粟碱、山莨菪碱（654-2）等，654-2应用后患者容易出现口干和心率增快等不适感，同时可引起青光眼患者眼压增高，因此应用前应详细询问患者是否有青光眼和心脏病史，如应用过程中出现眼压增高引起的头痛或者冠心病发作应立即停止用药。
3.3.5 顽固性血管痉挛 血管痉挛的处理关键在于发现及时，因此我们提出皮瓣转移术后，应每30 min观察血循环变化，观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度、指压反应。如有颜色发白、反流不明显或不清，皮瓣干瘪，应立即通知医生给予及时处理。
3.4 严格遵医嘱给予抗炎、抗凝、解痉治疗，预防血栓形成 常用的药物有；低分子右旋糖酐500 ml，每日2次；罂粟碱30 mg、654-2 10 mg，每6 h交替肌注；必要时可用低分子肝素25 mg，皮下注射或尿激酶20 mg静脉推注；对于确有血管危象患者，我们提倡自股动脉推注尿激酶60～80万u，以提高局部融栓效果和减少并发症发生。应用广谱抗生素预防感染。用药期间密切观察药物的不良反应，一旦发生应立即停止用药，现场救治并通知医生及时处理。
3.5 严密观察皮瓣的颜色、温度、弹性及毛细血管反流，发现异常及时报告医生并给予积极处理 （1）动脉危象表现为皮瓣颜色苍白、肿胀不明显、皮纹多，毛细血管充盈不明显、皮温低。一般动脉栓塞常在术后30 min～6 h出现，而痉挛可随时发生。静脉危象主要表现为是皮瓣肿胀及颜色变化，一般为静脉栓塞，随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，开始发红，继而变紫、紫红或紫黑，肤色的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水疱或创缘出血增多。一旦动静脉危象发生，应首先解除皮瓣表面包扎敷料，避免因外部压迫造成血管危象：其次观察皮瓣蒂部肿胀情况，必要时拆除蒂部过紧缝线，减轻蒂部受压所造成的动静脉危象，蒂部创口敞开后可用温盐水湿敷，同时表面应用利多卡因或罂粟碱，可有效缓解蒂部血管痉挛；再次应观察皮瓣远端是否缝合过紧，牵拉皮瓣或者形成束带样压迫，如有上述情况发生，应及时拆除过紧缝线，缓解压迫，对于远端局部静脉血管危象者，拆除远端过紧缝线的同时应做皮瓣表面纵向切口放血，以缓解静脉瘀血，切口深度以达皮下为宜，避免过浅或过深。（2）对于因皮肤色素沉着等原因不易通过常规观测方法来判断皮瓣的循环状态患者，提倡应用非充盈法观测［3］，也就是说全面、系统、连续地观察皮瓣的肿胀情况、皮瓣边缘渗血情况、皮瓣表面温度、皮瓣有无一过性疼痛，综合分析上述结果，而不是单凭一项指标改变来判定皮瓣血循环情况。（3）通过上述方法仍不能判定皮瓣血液循环时，我们采取在皮瓣表面与血管走行一致方向纵向切口，观察出血颜色与速度，判定血运：颜色鲜红、出血快，血循环良好：颜色鲜红出血缓慢，动脉痉挛；颜色暗紫，出血快，静脉危象；颜色暗紫，出血缓慢，动静脉均有危象。
3.6 肿胀的观察和护理 术后24～72 h皮瓣有不同程度的肿胀，原因很多。术后初期肿胀是外伤和手术导致的正常组织反应，一般术后3天可逐渐改善；静脉回流不畅也可引起肿胀，抬高患肢能促使回流；如包扎过紧，皮肤周围渗血结痂，也可引起肿胀，应及时松解过紧的敷料。用棉签头自移植皮瓣远端向近心端滚动，或用5％的MgSO4湿敷等措施。同时应将正常肿胀与皮下血肿等引起的严重肿胀相鉴别。
3.7 准确及时执行医嘱 及时输血补液，纠正血容量不足，有效循环血量不足常常是皮瓣术后血管危象的原因，及时有效的补足血容量是皮瓣成活的基础，血容量的补充一般采用晶、胶体结合为主，切勿单纯给予晶体，如有贫血应即时纠正。不要在患肢输液，注意滴速，维持有效的血药浓度。血管活性药要按时给药，血容量补足后液体应匀速给进。同时应防止药液渗漏，一旦尿激酶等血管活性药物外渗，应及时请医生作相应处理。
【参考文献】
1 徐建光，顾玉东，胡韶楠，等.游离皮瓣与肌皮瓣血循环危象后成活率比较的实验研究.中华手外科杂志，1994，10：105.
2 张开玲，王述波，高娟.游离皮瓣移植术后血管危象的原因及处理.中医正骨，2002，14：54.
3 陆皓.非充盈法观测游离皮瓣移植术后血循环状况研究.中华护理杂志，1997，32：380.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：130031 吉林长春，吉林大学第一医院手外科