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【摘要】 血液净化技术（CBP）应用临床治疗急性肾衰竭（ARF）已有近半个世纪的历史。随着血液净化技术的不断革新，ARF的死亡率逐渐下降。尽管CBP在临床上使用已经比较广泛也仍然存在一些问题，比如在护理方面仍可以进行深入的讨论。比如：血管通路的护理、患者在治疗期间病情变化的处理、患者进行治疗时出现低温的护理以及患者的心理护理。CBP技术不仅为血液净化专业人员所必须掌握，而且由于其广泛应用于重症监护病房，因此要求专科护士特别是ICU护士亦能了解并掌握其一般操作，以充分发挥CBP在救治ARF中的作用。
【关键词】 连续性血液净化治疗；深静脉导管的护理；低温护理；心理护理
血液净化技术（CBP）应用临床治疗急性肾衰竭（ARF）已有近半个世纪的历史。随着血液净化技术的不断革新，ARF的死亡率逐渐下降，但是近十年来ARF死亡率却略有上升趋势，合并三个脏器功能衰竭者死亡率可达85％以上［1］。主要原因是ARF 的病谱发生重大变化，单纯性ARF比例下降，而并发多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）、老年人比例上升以及传统血液净化技术仍有不可避免的缺陷，为了解决这一问题,Scrbner等在1960年提出了连续性血液净化治疗的概念［2］。所谓连续性血液净化治疗（CBP）是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。包括AVSCUF、CAVH、CAVHD等技术。正是由于CBP缓慢、连续、等渗的特点使得它在重症患者治疗时更显示其优越性。
急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是指各种原因导致的肾小球急骤减退以肾小球滤过率明显降低以及肾小管功能障碍所致的氮质血症、水电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。
1 病历摘要
患者，男，66岁，2008年7月17日因“阑尾炎”于外院行阑尾切除术，7月18日出现全腹剧痛转入我院，当日在全麻下行“开腹探查右半结肠根治术，空肠造瘘术”，术中见腹腔内约有2 000 ml粪便性腹腔积液，距回盲瓣5 cm处升结肠可见长约3～4 cm破溃边缘坏死，有粪便流出。术后转入外科重症监护室（SICU）监护。转入后患者无尿。7月22日血液实验室检查尿素氮83.9 mg/dl、肌酐6.1 mg/dl、血钾5.3 mmol/L，随之给予患者CBP治疗。7月23日尿素氮36.5 mg/dl、肌酐2.5 mg/dl、血钾5.0 mmol/L；7月24日尿素氮20.5 mg/dl、肌酐1.5 mg/dl、血钾4.8 mmol/L；7月25日尿素氮19.4 mg/dl、肌酐1.0 mg/dl、血钾4.5 mmol/l。实验室检查恢复正常停止CBP治疗。由此可见，患者在使用CBP治疗期间，CBP对于纠正氮质血症及电解质紊乱起到了明显的作用。
2 护理体会
2.1 制定合理可行的护理计划 CBP开始治疗之前仔细了解病情及各项化验指标以便合理的制定治疗和护理计划，了解患者病情，根据患者的生命体征及病情来选择深静脉导管的置入部位和治疗初期血流速度、每小时置换液的入量和滤出液量、电解质的补充、碳酸氢钠的泵入等。尽可能地避免CBP开始时因血容量短时间内减少致血压下降，患者因不能耐受而发生其他不良反应。
2.2 监测血压 CBP运转初期血流速度应逐渐加速，同时监测血压，如无明显变化可逐渐调至理想流速，当血压有所下降时除仔细观察症状外，应减慢流速，分析原因待血压平稳后再将流速调至最佳状态。
2.3 血管通路的护理 对于CBP患者来说血管通路可谓“生命线”，监护室首选深静脉双腔留置导管，此管具有插管迅速、血流量充足、稳妥安全、留置时间长、不影响患者活动等优点。深静脉留置导管最常见的并发症是感染，因此插管处的无菌技术操作及细致护理尤为重要。应保持插管处敷料干燥清洁，观察穿刺处有无渗血、血肿及插管侧肢有无肿胀，深静脉穿刺处有渗出时敷料应该及时更换，若没有渗出72 h给予更换一次，更换敷料时要严格无菌操作，深静脉导管应7天更换一次穿刺部位，原导管拔除后应送管尖培养。连接管路时应注意无菌操作，管路要妥善固定防止管路打折、脱出从而影响CBP的顺利进行。
2.4 CBP治疗期间的加热 患者在进行CBP治疗时大量置换液输入体内（2 L/min），易致患者体温骤降引起寒战，告知患者不要紧张，及时给患者保暖，可以加盖棉被，也可以使用血滤机自身的加温装置为患者保暖（将血滤机加温装置调节至37 ℃～38 ℃），必要时可以使用温毯机为患者保暖。
2.5 做好患者的心理护理 为患者进行CBP治疗时，许多患者对病情不了解而感到恐惧，对于神志清楚能够配合的患者，应该充分安慰患者，简单告知患者进行此项操作是将患者体内毒素排除，减轻患者目前的症状。为患者摆好舒适体位，并告知管路的重要性，尽量插管侧肢体制动，以取得患者的配合，保证CBP的顺利进行。
2.6 监测出入量 保持出入量平衡，量出为入。若滤出量过多，血容量在短时间内减少，可导致患者低血压性休克。反之，若输入过多，患者可发生心衰、肺水肿。应尽可能均匀的分配每日置换总量。ARF患者因治疗需要每天不得不接受大量液体输入，因此就体液平衡而言CBP有很大的优势，可以根据病情需要随时控制或调节水、电解质及酸碱平衡，而护理中详细正确的观察将为治疗提供最有力的依据。
2.7 置换液的配置 利用无菌蒸馏水和0.9％生理盐水及电解质配置置换液，其pH值与血浆pH值近似,可以避免置换液进入患者体内后引起的pH值及电解质紊乱，一改过去瓶装置换液串联的方法，5 000 ml为一袋（内含4 000 ml 0.9％生理盐水＋1 000 ml无菌蒸馏水＋电解质），5％碳酸氢钠另建一条通路与一袋置换液同步输入，如此循环往复（5％碳酸氢钠根据患者的血气结果调节输入速度，电解质的补充可视生化结果而定）。
2.8 CBP治疗中抗凝方法的使用 由于CBP是连续性体外循环而每位患者的凝血状况又有很大不同，因此抗凝剂的使用十分关键［1］。凝血通常最先发生在静脉小壶和滤器中。凝血最常见的原因有：（1）患者病情不允许使用抗凝剂；（2）使用小剂量抗凝剂；（3）患者处于高凝状态；（4）血滤机频繁停机，造成血细胞附着于滤器纤维素上；（5）血流量不足。长时间CBP治疗SICU尝试用“肝素吸附法”预冲管路及滤器即以肝素盐水2 000 ml＋肝素钠100 mg预冲管路再以3 000 ml 0.9％盐水冲净未吸附的肝素连接血液循环开始CBP可有效抗凝。另外，CBP的患者在治疗期间应给予定时监测部分凝血活酶原时间（APTT）常规给予2 h测一次。APTT正常值为25～35 s。作为CBP患者APTT值结果应为正常的2.5倍约为70～100 s，这样可以减少血细胞较少的吸附在滤器上，提高滤过效果防止滤器发生凝集，延长滤器的使用寿命。
ARF合并多器官脏器功能衰竭（MODS）是重症疾患，若抢救不及时可危及生命。重症ARF患者接受CBP治疗的时机目前尚无统一认识，通常当患者尿素氮>30 mmol/L，或者肌酐>5.6 mg/dl就开始进行CBP的治疗。尿毒素的蓄积可能导致更为严重的后果，而CBP可以有效地清除体内的毒素，而且CBP对纠正电解质紊乱以及出现的精神症状、消化道症状等有着明显的效果。从治疗过程中不难看出，患者经过4天的CBP治疗，患者的尿素氮、肌酐以及电解质均恢复正常水平，及时有效的控制患者ARF的发展，为抢救患者生命赢得了大量宝贵的时间。另外，正是由于CBP缓慢、连续、等渗的特点使得它在重症患者治疗时更显示其优越的特性［3］。另外，CBP技术不仅为血液净化专业人员所必须掌握，而且由于其广泛应用于重症监护病房，因此要求专科护士尤其是ICU护士亦能掌握其操作，以充分发挥CBP在救治ARF中的作用。CBP对护理要求较高，在CBP的治疗过程中护理人员必须具备高度责任心、熟练、专业化的技术操作，治疗过程专人护理，严密观察，护理人员只有掌握专科技能，通过专业细致的护理才能保证CBP顺利进行，预防并发症发生，提高治疗效果。
【参考文献】
1 王一山.实用重症监护治疗学.上海：上海科技文献出版社，2000，763，437，79.
2 季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性血液净化疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用.中华内科杂志，1999，38：802.
3 龚德华，季大玺.透析膜的吸附特征.肾脏病透析与肾移植杂志，1997，6（3）：272.
作者单位：北京，首都医科大学附属北京朝阳医院