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【摘要】 目的 探讨在关节镜微创手术下治疗胫骨平台骨折的护理干预。方法 对38例关节镜微创手术下的胫骨平台骨折内固定术护理进行回顾性分析。结果 38例患者均未出现创口感染、创口不愈合、关节僵硬、强直及创伤性骨性关节炎等并发症。所有患者经随访4～18个月，都获得骨性愈合。根据Rasmussen胫骨平台骨折膝关节功能评分标准，优30例，良8例。 结论 关节镜微创手术具有创伤小，复位和固定满意度高，患肢功能恢复快等优点。通过个性化的心理干预，完善的术前准备，围手术期的严密观察，早期不负重的功能锻炼等尽早恢复膝关节正常功能。
【关键词】 微创;胫骨平台;关节镜;功能锻炼;护理干预
胫骨平台骨折是一种关节内骨折，对于不稳定或已移位的胫骨平台骨折，多需复位内固定的手术治疗。随着关节镜微创术的日益快速的发展，关节镜微创术治疗胫骨平台骨折已广泛用于临床治疗。它大大避免开放手术所引起的软组织过多剥离及膝关节僵硬等并发症，也能同时治疗膝关节半月板或韧带损伤。本科2007年1月-2010年5月共收治38例关节镜微创治疗胫骨平台骨折，配合个性化的护理干预，取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例，男21例，女17例;年龄20～67岁，平均年龄为33.4岁;均为闭合性骨折，单纯骨折24例，合并半月板损伤7例，副韧带损伤5例，前交叉韧带损伤2例;骨折按Schatzker分型，1型5例，2型20例，3型8例，4型3例，5型2例。
1.2 手术方法
采用腰硬连续麻醉和充气止血带下手术，从关节镜常规手术切口入路，外上入路量入进水管，前外入路量入关节镜，先行关节腔冲洗，冲净关节腔内积血以便关节镜视野清晰。依次检查膝关节腔如半月板、韧带的损伤，同时镜视下软组织修复。在内外侧找到平台骨折处，根据术前X线片和三维CT，结合镜下观察情况，采用恰当的复位内固定方法。
1.3 治疗结果
本组38例手术成功，通过门诊复查和电话随访，38例患者膝关节功能正常，无创伤性膝关节炎及膝关节内外翻畸形。
2 护理干预
2.1 术前护理
2.1.1 心理干预
因突发受伤、疼痛及角色的改变，存在各种心理问题。护士细心观察疏导、耐心倾听能增进患者安全感和信任感。关节镜是一项新技术，很多患者及家属对手术的知识不了解，一方面担心手术失败产生恐惧，另一方面盲目乐观，认为关节镜手术创伤小，患肢功能可能很快恢复正常，对术后的功能锻炼缺乏心理准备。为此，护士根据患者年龄、职业、文化程度、接受能力的差异，深入浅出向患者及家属讲解手术的优点、步骤，术中、术后可能发生的情况及术后功能锻炼的计划。让其有心理准备，以免突发状况让患者产生恐惧，也能早期、全程、正确地进行功能锻炼。同时介绍同病种患者认识，更真实了解有关康复锻炼的各种经验，树立了战胜疾病的信心和勇气，促进康复的进程。
2.1.2 患肢观察与护理
由于患肢是急性创伤，一般患肢肿胀明显。为了减轻局部出血、疼痛、肿胀，常将患肢抬高、局部冰敷及膝部绷带加压包扎。膝关节置于屈曲30°，以减轻股骨髁对胫骨平台的压力。随时观察患肢肢端血供和活动情况，按医嘱20%甘露醇静滴等消肿处理，预防骨筋膜室综合征的发生。指导患肢足背、踝关节屈伸运动及股四头肌等长收缩。术前锻炼股四头肌肌力增强膝关节稳定性，对膝关节疾病至关重要[1]。
2.2 术后护理干预
2.2.1 常规外科术后护理
术后回病房后，专业护士指导并协助放置患者于病床，嘱去枕平卧、禁食6h，抬高患肢。严密监测生命体征，保持呼吸道通畅。术后6h进食清淡易消化半流质饮食，少量多餐。术后第2天后逐渐进食高热量、高蛋白、多维生素、多纤维食物，以加强营养，增强机体抵抗力。
2.2.2 关节肿胀的护理
术后患肢于弹力绷带适度加压包扎，以减少创面渗血、渗液，缓解关节腔内压力，引起疼痛和患肢肿胀。术后48h是关节肿胀的一个高峰，冰袋冰敷能减少关节镜术后关节内渗出[2]。术后48h内予患肢间隙冰敷，以达到止血和缓解肿胀。定时按摩患肢的足部和大腿，每2h按摩10min;气压泵治疗患肢，每天2次，每次15～20min; 微波照射伤口2次/d,每次30min，以促进血液循环、消除肿胀，促进伤口愈合。如关节积液明显，难以短时间自行吸收，可行关节腔穿刺及膝部加压包扎。
2.2.3 功能锻炼的护理
正确复位、稳定的内固定和早期不负重的功能活动是负重关节内固定骨折的理想治疗方法[3]。功能锻炼争取在骨折复位固定后尽早进行，贯穿整个骨折愈合过程。
2.2.3.1 主动锻炼
一般在麻醉作用消失后鼓励患者踝关节背伸、足趾跖屈，以减少足背水肿。进一步指导患者踝泵运动、四头肌肌力训练。锻炼时注意节奏幅度，训练强度以患者不感疼痛和疲劳为宜。股四头肌等长收缩，以增强肌力，防止肌萎缩。收缩肌肉维持5～10s，再放松，有效指标是髌骨有上下运动的动作。术后第1天开始做直腿抬高练习，具体方法：用力将脚背向上勾，再用力使膝关节绷直，然后下肢抬高与床面成45°，维持10～20s，然后下肢放下完全放松。术后第3天开始终末伸膝锻炼，以增强股内侧肌肌力，对维持髌骨对线具有重要作用。方法：为患膝下垫一枕头，保持屈膝30°，然后仅足跟抬高床面直至患肢伸直保持5～10s，1次/2h,每次5～10min。术后第4～7天后开始膝关节活动范围练习，患者平卧位，足尖朝上，直腿抬高离开床面，使肢体与床面成45°，屈膝关节，再缓慢伸直膝关节;足背压砂袋锻炼：坐床边小腿下垂，足背放置1kg左右重物，行膝关节伸曲锻炼，每次10min，每日3次。
2.2.3.2 被动锻炼
由于患者手术后疼痛等原因，机体体力不支，主动锻炼坚持时间不长，功能锻炼需要主动和被动锻炼相结合。术后早期使用CPM机行膝关节被动活动，可以维持和增加关节活动度，改变关节功能，防止黏连和僵硬，也利于关节面之间相互适应，对关节部软骨骨折进行二次复位。术后第1天开始膝关节CPM训练：1～3天，角度0°～30°;4～8天，0°～70°;9～10天，0°～90°,2周后角度达到110°左右。CPM训练时以不感到疼痛和疲劳为度。
2.3 出院后的功能锻炼
术后2～6周在原有锻炼基础上逐渐加大活动幅度和频率。切忌患肢过早负重，但适当的负重运动有利于骨的愈合，利用助行器或拐杖练习站立和行走，同时避免假骨形成。可做站立下蹲练习，每日多次。术后3～4个月，X线复查骨折线模糊后可行负重行走。负重行走时要量力而行，注意安全。
3 讨论
胫骨平台骨折采用微创关节镜下复位内固定术，不仅使骨折得到精确复位，还可避免关节周围软组织再次损伤，同时能早期治疗半月板、韧带等损伤，通过膝关节全面性的锻炼，尽早恢复膝关节的功能。而关节镜手术治疗胫骨平台骨折顺应现代微创外科发展方向，具有诊断和治疗两方面的作用[4]。本组38例患者通过个性化的心理护理，完善的术前准备，严密的术后监测和观察，依个体差异制定不同康复计划，循序渐进地进行主动和被动的患肢锻炼，都有效地防止关节粘连和肌肉萎缩，恢复了关节功能。因此，全面的关节功能锻炼是此类手术成功的重要保证。
【参考文献】
1 苏秀菊，王玉霞，朱素扬，等.2000例膝关节镜患者的护理体会.实用诊断与治疗杂志，2006,20(1):74.
2 刘静，刘洪青，李延忠.关节镜术后早期关节肿胀的观察及护理.山东医药.2007,47(1):23.
3 万效梅，王 润，孙 丽.射频汽化技术在膝关节交叉韧带的作用的手术配合.护理学杂志，2005,20(4):38.
4 周振宇，唐 坚，海莹，等.关节镜监视下胫骨平台骨折内固定探讨.实用骨科学杂志，2003,189(7):478-479.