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【摘要】 目的 重视原发性胆汁性肝硬化（PBC）的发病，分析抗线粒体抗体M2（AMA-M2）和血清生化指标检测的临床意义。 方法 应用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定AMA-M2，对2003年6月～2004年4月期间确诊的11例PBC患者进行回顾性研究，分析其一般资料、临床表现、生化和免疫学等特征。 结果 本组11例患者均为中老年女性，18%无临床症状，所有患者血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）明显升高，AMA-M2阳性。 结论 AMA-M2诊断PBC的敏感性和特异性均高，有助于PBC的早期诊断和治疗，值得临床推广。对中老年女性患者不明原因的长期肝功能异常，呈胆汁淤积性表现，应警惕PBC的可能，并进行从ALP、γ-GT和AMA/AMA-M2等相关检查。
关键词 胆汁性肝硬化 抗线粒体抗体
Clinical significance of antimitochondrial antibody-M2in patients with primary biliary cirrhosis
Wang Yun，Fan Hong，Guo Qiang
Department of Gastroenterology，The First People's Hospital of Yunnan Province，Kunming650032.
【Abstract】 Objective To study the significance of antimitochondrial antibody（AMA）-M2and clinical fea-tures of primary biliary cirrhosis（PBC）in order to improve the doctors'awareness of the disease.Methods General status，clinical manifestations and laboratory findings of11patients with PBC were reviewed.Results All11patients showed AMA-M2positive.Serum alkaline phosphatase（ALP）andγ-glutamyl transpeptidase（γ-GT）levels were markedly elevated in all patients.Conclusion Elevated serum ALP andγ-GT levels，together with a positive AMA -M2，could help the early diagnosis and therapy of PBC.
Key words biliary cirrhosis antimitochondrial antibody
原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，血清线粒体抗体M2（AMA-M2）诊断PBC的敏感性和特异性均超过90%～95%，为本病最突出的免疫学指标异常，也是重要的诊断手段。我院自2003年6月开展AMA-M2检测以来，11个月内共有11例住院患者得到确诊。现对该11例PBC患者的临床特点进行分析，将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2003年6月～2004年4月期间我院住院确诊11例PBC患者，诊断符合2000年美国肝病学会PBC指导建议:（1）碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等反映胆汁淤积的生化指标升高;（2）B超或胆管造影检查示胆管正常;（3）血清线粒体抗体（AMA）或AMA-M2亚型阳性;（4）如果血清AMA/AMA-M2阴性，病理检查符合PBC的改变 ［1］ 。该11例PBC患者均为AMA-M2阳性，并排除病毒性肝炎和其它原因所致胆汁淤积，未行肝穿刺病理检查。对照组:为随机抽取我院同期住院确诊慢性乙肝硬化患者13例。
1.2 研究指标 患者的性别、年龄、临床症状、发病或初诊至确诊的时间、肝炎病毒血清标志物、血常规、肝功能:包括谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLOB）等;免疫学指标:包括IgA、IgG、IgM，酶联免疫吸附试验（ELISA）测定AMA-M2，和自身免疫性肝炎抗体，包括:抗肝肾微粒体抗体（抗-LKM1）、抗可溶性肝抗原抗体（抗-SLA）、抗肝脏细胞溶质抗原1型抗体（LC-1）、抗肝胰抗原抗体（LP），试剂盒为德国Euroimmun公司产品，间接免疫荧光法检测抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）。实验室指标取治疗前最高值。
1.3 统计学方法 资料以均数±标准差表示，所有数据均经SPSS统计软件处理。
2 结果
2.1 AMA-M2检测 11例PBC患者均为阳性，13例乙肝肝硬化患者均为阴性，两组差异有显著性。
2.2 PBC患者一般资料和临床表现 本组11例PBC患者均为女性，确诊时的年龄为36～74岁，平均年龄（56±12.6）岁。发病或初诊至确诊的时间为0.5～24个月。2例患者确诊时尚无明显自觉症状，由于体检发现肝功能异常来诊（2/11，18%），5例出现腹水、肝昏迷或上消化道出血等肝硬化失代偿期表现来诊（5/11，45%），其余就诊症状有腹胀、腹痛、黄疸、皮肤瘙痒、腹泻，其中l例反复腹泻患者因入院行结肠多发息肉切除，常规肝功能检查而发现。3例患者合并有干燥综合征（3/11，27%）。
2.3 PBC患者实验室检查
2.3.1 肝功能检查 所有PBC患者均有ALP和γ-GT的升高，ALP超过正常高限1～5倍（384.0±146.6u/L），γ-GT超过正常高限2～15倍（321.6±187.2u/L），ALT及AST多为轻中度升高，多不超过正常高限5倍。5例患者胆红素正常（5/11，45%），6例胆红素升高（<280μmol/L），以直接胆红素升高为主，其中5例为肝硬化患者。而1例肝硬化患者无黄疸。5例肝硬化患者白蛋白降低，其余患者均正常。8例患者球蛋白轻度或明显升高，其中4例为非肝硬化患者。
2.3.2 血液学检查 患者白细胞总数一般正常，中性粒细胞绝对计数和（或）百分比多数升高，5例嗜酸粒细胞绝对计数或百分比升高（5/11，45%），淋巴细胞绝对计数和（或）百分比多数轻度降低（>0.4×10 9 /L），除1例出血患者外，另有4例患者有血红蛋白轻中度降低。
2.3.3 免疫学检查 11例PBC患者中5例HBsAb阳性，其余乙肝及丙肝血清标志物均阴性。4例患者血清IgM升高，6例IgG升高，4例IgA升高，以IgM和IgG升高幅度较大（1～3倍）。8例抗核抗体（ANA）阳性（8/11，73%）。所有患者抗-LKM1、抗-SLA、LC-1、LP、SMA抗体均阴性。2.3.4 影像学检查 CT或MRI检查2例无明显异常，4例有脾肿大，5例已发生肝硬化。所有患者胆管无异常。
3 讨论
PBC由Ahrens等于1950年命名，是一种原因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。病理特点为肝内胆管非化脓性炎症，伴有胆管破坏、门脉周围炎症及肝实质碎屑状坏死，最终进展为肝硬化。本病好发于中老年妇女，男女发病比率约为1∶10。本组11例患者均为女性。本病起病隐匿，病程缓慢，早期约10%患者无症状，本组18%患者（2/11）无症状。病程中可有瘙痒、黄疸、脂肪代谢紊乱、肝脾肿大和贫血，晚期出现肝硬化和肝功能衰竭的各种临床表现。肝功能检查ALP和γ-GT明显升高，血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主。免疫学检查可有多种抗体阳性，以AMA价值最大，其中亚型M2为特异性抗体 ［2］ 。肝活检病理学检查可用于进一步确定诊断和组织学分期。PBC病程很长，在AMA出现阳性后经6年左右才出现临床症状 ［3］ 。有文献报道本病合并其它自身免疫性疾病的发病率高达60%左右，其中30%～50%伴有干燥综合征 ［4］ 。本组27%患者（3/11）合并干燥综合征。本病肝内胆汁淤积的发病机制为胆小管炎症导致胆汁排泄受阻，ALP和γ-GT均来源于胆管上皮细胞，由于胆小管炎症临床初期即有血清中这2种酶明显升高。而ALT、AST在本病中只是轻中度升高，不如普通肝炎时升高明显。 随着病情发展，胆汁成分（如胆汁酸、胆固醇、胆红素）在血液中潴留，进而出现血清中相应成分的升高，因而本病黄疸发生缓慢。本文11例患者肝功能特点均与此相符合。目前认为PBC是典型的自身免疫性疾病。其主要自身抗原是丙酮酸脱氢酶二氢硫辛酰胺转乙酰酶（PDC-E2），该抗原不仅存在于线粒体中，也在PBC患者胆管上皮细胞膜上异常分布，它能与血清AMA结合 ［5］ 。AMA针对靶抗原的不同，可分为M1～M99个亚型，只有M2为PBC特异性抗体 ［2］ 。对于临床和生化有胆汁淤积表现，AMA-M2抗体阳性，在排除其它疾病基础上，不再需肝活检组织证实，即可诊断PBC ［6］ 。本病预后不良，激素和其它免疫抑制剂疗效不确定，熊去氧胆酸是唯一可以长期使用的有效治疗药物，早期应用可延缓肝硬化和改善高胆红素血症，停药后易复发而再用药仍有效，至晚期则效果甚微。终末期PBC唯一有效的治疗是肝移植。以往多认为本病临床少见，诊断多依靠临床资料和病理学检查，由于患者难以接受有创性的肝穿病理学检查，而AMA检测仅有少数医院能够开展，故诊断难以确定。近年来随着临床医生对本病重视的提高，更由于AMA/AMA-M2实验室检查的推广，使得诊断易于确定，从而使病例增加。临床上对于中老年女性患者，长期常规肝功能检查异常，呈胆汁淤积性改变，而不能用病毒性肝炎和其它常见病因所解释，应想到PBC的可能，并做ALP、γ-GT和AMA/AMA-M2等相应的生化和免疫学检查以明确诊断。本文应用ELISA法检测AMA-M2，特异性好，敏感性高，能降低PBC的漏诊率，有利于开展早期治疗，改善疾病预后，值得临床推广。
参考文献
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（编辑海 鹰）
作者单位:650032云南省第一人民医院消化内科