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多年来，急性脑梗死一直是常见病、多发病，且致残率及致死率较高，严重威胁人们的健康。随着医学科学的进步，脑梗死的治疗也获得了飞速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓治疗是本病治疗的关键。我院自2004～2006年应用基因重组型人组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）于超急性期静脉溶栓治疗急性脑梗死50例患者，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 研究对象必须符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》之标准的脑梗死患者，还需符合以下条件：（1）发病≤6 h；（2）年龄≤75岁；（3）无昏迷；（4）头颅CT检查排除颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死和与神经功能缺损相应的低密度影者；（5）有肢体瘫痪；（6）治疗前血压≤180/110 mm Hg；（7）无活动性出血或出血倾向者；（8）近1周未使用过抗凝剂或溶栓制剂者；（9）无纤溶禁忌证，如有凝血异常、近期消化道出血、大手术、大创伤等；（10）无严重全身性疾病如心肺肝肾功能损害；（11）6个月无出血性卒中史及影响本次神经功能评定的脑卒中史；（12）患者或家属同意。
1.2 病例资料 从2004年1月～2006年10月我院住院病人中选择符合以上条件的急性脑梗死病例98例，随机分为治疗组和对照组，治疗组50例，其中男29例，女21例，年龄38～74岁，平均61.7岁，对照组48例，其中男30例，女18例，年龄39～75岁，平均62.2岁。两组年龄、性别、发病时间、合并症、神经系统缺损评分值、既往史经统计学处理无统计学意义，具有可比性。
1.3 给药方法 治疗组和对照组均给予低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、脑细胞活化剂、钙通道阻滞剂、肠溶阿司匹林及脱水剂等，共治疗15天。治疗组立即给予rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），其中10% 2 min内静注，余量60 min内静滴。
1.4 疗效评定 参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》来判断疗效，分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化及死亡。治疗前和治疗后分别进行评分。
1.5 监测项目 治疗前后分别查头颅CT、血液流变学、血常规、血小板计数、凝血功能、纤维蛋白原、电解质及肝肾功能。
1.6 统计学方法 所有数据用均数±标准差（x±s）表示，均数的显著性检验用t检验，百分率的显著性检验用χ2检验。
2 结果
2.1 疗效评定 治疗前后神经功能缺损评分比较(表1)，提示两组治疗前后评分比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，而治疗后治疗组与对照组评分比较差异具有统计学意义（P<0.01）。表1 治疗前后神经功能缺损评分比较治疗后两组疗效比较（表2），提示治疗组的总有效率明显优于对照组(P<0.05)。
2.2 不良反应 治疗后复查颅脑CT，治疗组2例发生脑出血，其中1例死亡，另外，注射部位皮肤青紫4例，牙龈出血2例，血尿2例，上消化道出血3例；对照组：死亡2人，无脑出血，上消化道出血2例，血尿1例。表2 治疗前后两组疗效比较注：两组比较，P<0.05
2.3 实验室检查结果 两组治疗前后血常规、肝肾功能、血液流变学指标、纤维蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间、凝血酶时间均无明显变化。
3 讨论
急性脑缺血性疾病是我国的常见病、多发病，是威胁人们健康的主要疾病之一。脑梗死的病理生理学机制有血栓形成、栓塞和血流动力学紊乱。改善脑梗死的预后有两个基本途径：（1）改善缺血脑组织供血；（2）保护缺血脑组织免受代谢毒物的进一步损害。而根本的治疗措施，则是早期再通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现不可逆损害之前，给缺血脑组织及时供血。最近的动物实验进一步证实，脑梗死早期给予溶栓治疗，的确可以减少脑梗死体积，改善临床症状，降低病死率［1］。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键，目前国内外多数学者认为发病6 h以内为缺血治疗时间窗，6 h内进行溶栓，不仅使病灶缩小，神经功能恢复好，而且也比较完全。此时窗内恢复半暗带的血液供应，处于半暗带的神经元有望得以康复［2～3］。已知的溶栓药物包括rt-PA、链激酶（SK）、尿激酶（UK）等。而SK、UK属于非选择性溶栓药物，耗竭全身纤维蛋白原，造成全身抗凝溶栓状态，易引起出血。Alteplase已在多项大型临床试验中取得了成效。rt-PA由重组DNA技术生产，为单链分子，在靠近纤维蛋白-纤维酶原相结合的部位，结合于纤维蛋白上，使纤溶酶原转变为纤溶酶，而对于循环的游离型纤溶酶原的激活程度小。与其他溶栓药物相比，rt-PA对血栓的选择性高，半衰期短，无抗原性，溶栓效果好。美国国立神经疾病和脑梗死研究所基因重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）脑梗死实验采取3 h的治疗时间窗，并且控制血压在安全范围内进行溶栓，发现尽管溶栓后症状性出血的比例增加，但是溶栓组3个月时功能障碍轻微或完全消失的患者比例增加了11%～13%。即使在6h内，有选择地进行治疗也是有效的［4］。本试验中，对发病6 h以内的急性脑梗死病人给予rt-PA溶栓治疗，神经功能缺损评分和总有效率明显优于对照组，但溶栓组有2例（4.00%）病人发生脑出血，其中1例死亡，另外其他脏器出血11例（22.00%）。而常规治疗组无脑出血病例，其他脏器出血3例（6.25%），表明rt-PA有一定的出血危险性，尤其是颅内出血，但总临床获益明显大于风险。试验证实，发生颅内出血最主要的危险因素是:（1）发病6 h后溶栓；（2）溶栓时收缩压超过180 mm Hg或舒张压超过110 mm Hg；（3）继发性纤溶亢进及止血、凝血功能障碍［5］。这就要求充分掌握溶栓的适应证，以避免不良反应的发生。
总之，对于急性脑梗死，早期（发病<6 h）给予rt-PA溶栓治疗疗效确切，值得临床推广。
【参考文献】
1 张国勤，赵增荣.国外脑血管疾病研究进展.北京:中国医药科技出版社，2000，415-412.
2 Kristian T，Siesjo BK.Calcium-related damage in ischemia.Life Sci，1996，59:357-367.
3 魏岗芝.急性缺血性卒中的溶栓治疗.中华神经精神科杂志，1997，4:24.
4 Hacke W，Kaste M，Fieschi C，et al.Intravenous thrombolysis with re-combinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke:the european cooperative acute stroke study（ECASS）.JAMA，1995，274:1017-1025.
5 王强，韩仲岩.缺血性卒中溶栓疗法的现状及措施.国外医学·脑血管疾病分册，2002，10（2）:93.
作者单位：264300 山东荣成，荣成市中医院