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【摘要】 目的 探讨颅脑损伤术后神经源性肺水肿的临床特点和治疗方法。方法 对颅脑损伤所致神经源性肺水肿21例，进行回顾性分析。结果 治愈11例，伤残16例，植物生存2例，死亡3例。结论 颅脑损伤所致的神经源性肺水肿起病急、进展快、预后差，因此早期诊治，有利于其预后。
关键词 颅脑损伤 神经源性肺水肿
颅脑损伤并发的神经源性肺水肿（Neurogenic pulmonary edema，NPE），往往起病急骤，进展迅速，若不及时有效处理，患者很快死亡。我们自2001年3月～2003年7月抢救治疗32例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男22例，女10例，年龄9～81岁。致伤原因:车祸伤18例，高处坠落伤9例，钝器伤3例，跌伤2例。伤后至入院时间30min～5d。闭合性颅脑伤26例，开放性颅脑伤6例。
1.2 临床表现 所有病例均有严重意识障碍（GCS评分≤8分），恶心、呕吐，6例出现不同程度的颞叶钩回疝表现。NPE表现为入院后不同时间出现进行性呼吸困难、急促、呼吸>30次/min，口唇及颜面紫绀，口鼻或气管切开处有粉红色泡沫痰溢出，双肺满布湿罗音。头颅CT提示:脑挫裂伤伴硬膜外血肿2例，硬膜下血肿7例，创伤性脑室内出血4例，创伤性蛛网膜下腔出血5例，弥漫性轴索损伤及颅骨凹陷性骨折3例;21例均不同程度地存在急性脑肿胀或脑水肿，脑室受压变形，脑中线移位，脑池缩小或消失。
1.3 辅助检查 X线显示:双肺呈均匀渗出性密度增高影。血气分析:P a O 2 <5.3～8.0kPa，pH6.0～7.1。
1.4 治疗方法 取头高（30°）足低位并立即给予高浓度吸氧，18例行气管切开或气管内插管，并酌情机械通气。20%甘露醇和/或速尿脱水。地塞米松10～20mg静脉滴注，酌情2～4次/d，连用3～5d。苄胺唑啉或硝普钠扩血管，心率过快者给予心得安。氨茶碱250mg静滴。纠正水、电解质及酸碱失衡。抗生素防治感染。积极治疗颅脑外伤，开颅血肿清除+去骨瓣减压术19例，非手术治疗2例。
2 结果
经积极抢救治疗，本组32例患者中21例临床症状、体征消失，X线检查及血气分析恢复正常;9例因肺水肿致呼吸衰竭，抢救无效;2例死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
3.1 病因及发病机制 重型颅脑损伤是神经源性肺水肿的主要病因之一 ［1，2］ 。一般认为脑外伤后NPE的产生与ICP升高有关 ［3］ ，此有别于ARDS的发生机制 ［4］ 。大多数学者认为肺血管痉挛性收缩及肺毛细血管通透性增加是造成神经源性肺水肿的主要因素。严重颅脑损伤，特别是中线结构的脑损伤常致植物神经高级中枢功能紊乱，交感神经异常兴奋，儿茶酚胺大量释放，使全身血管痉挛性收缩，体循环内大量血液进入肺循环，肺循环血量剧增，肺部毛细血管静水压增高。同时体内血管活性物质如前列腺素、组胺、缓激肽等大量释放，使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增高，血浆蛋白甚至红细胞向肺间质及肺泡腔渗漏，肺水肿形成。而行开颅血肿清除术的病人，因颅内压降低，脑缺血后再灌注早期出现急性高灌注损伤，加剧血脑屏障破坏和脑水肿 ［5］ ，从而使脑组织发生缺血再灌注损伤，进一步刺激交感兴奋，导致肺毛细血管通透性增高。同时术后3天脑水肿逐渐加重，颅内压增高，可通过神经元作用直接对肺血管床产生影响，从而出现肺水肿 ［6］ 。
3.2 临床表现与诊断 典型的神经源性肺水肿可表现为，重型颅脑损伤或术后突然出现呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰，双肺闻及广泛湿罗音，胸片见大片云雾状阴影，血气分析P a O 2 <8.0kPa。患者既往无严重心肺疾患，治疗中又无过度补液，而发生上述症状即可诊断为神经源性肺水肿。但临床上典型的表现比较少见，这是因为许多神经源性肺水肿还处于亚临床状态 ［3］ ，或被脑外伤相关症状所掩盖。因此，对重症颅脑伤患者，应注意观察呼吸及肺部体征变化，监测血气变化。当患者突然出现不明原因的血压升高，呼吸加快，应立即行肺部X线片、血气分析等检查，同时采取积极降颅内高压措施，保持呼吸道通畅，警惕本症的发生。若呼吸困难仍进行性加重，给氧后血气分析PaO 2 < 60mmHg，PaCO 2 >52.5mmHg时，应高度怀疑本症。待口鼻及气道内溢出大量粉红色泡沫痰，双肺满布罗音及大片云雾状阴影时，病情已不易挽回。
3.3 治疗 一经明确后，应迅速采取以下措施:（1）联合使用脱水剂和糖皮质激素降颅压及减少肺毛细血管通透性;（2）已明确有手术指征者，应紧急开颅行血肿清除加内外减压术;（3）维持气道通畅，呼吸机正压通气;（4）适当选择交感抑制剂，扩张血管，减轻肺循环负荷，减轻肺水肿;（5）使用强心剂保持心脏功能;（6）纠正水电、酸碱平衡紊乱，防治各种并发症。
神经源性肺水肿一旦出现，病死率极高，文献报告可达52.6%～86.7% ［1，2］ ，故早期合理治疗是改善神经源性肺水肿患者预后的关键，且治疗应兼顾肺水肿和颅脑伤。
参考文献
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5 黄峰平，周良辅.亚低温对局灶脑缺血再灌注后脑血流、血脑屏障、神经细胞损伤作用的研究.中华神经外科杂志，1999，15:31-34.
6 刘胜，徐世杰，刘远新，等.颅脑损伤并发神经源性肺水肿.中华神经外科杂志，1998，15:45-46.
作者单位:1 215006江苏省苏州市中医院神经外科
2 苏州大学附属一院神经外科
（收稿日期:2004-10-19） （编辑毅 文）