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【摘要】 目的 探讨国产聚-DL-乳酸可吸收螺钉治疗关节内股骨髁骨折的效果。方法 本组14例，男10例，女4例;平均年龄34.2岁。闭合性骨折11例，开放性骨折3例。按AO分型:B 1 4例，B 2 7例，B 3 3例。所有病例采用不同长度该类松质骨螺钉固定。结果 术后随访6～21个月，平均随访11个月，根据膝关节KSS评分对治疗结果进行评估，评分85～100分为优，70～84分为良，60～69分为一般，<60为差。本组优10例，良3例，一般1例。结论 国产聚-DL-D乳酸可以吸收螺钉治疗关节内股骨髁骨折疗效确切，生物相容性好。
关键词 聚-DL-乳酸 股骨髁 骨折内固定
Treatment of intracapsular fracture of femoral condylar with home-bred poly-DL-lactic screws
Zeng Qingmin，Zhang Xinchao，Yin Wangping
Department of Orthopaedics，Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200540
【Abstract】 Objective To investigate the treatment effect of intracapsular fracture of femoral condylar by home-bred poly-DL-lactic screws.Methods There were14cases，male10and female4，involved in this group（the mean age was34.2years）.11patients had closed fractures，and3open fractures.According to AO classification system:4were type B 1 ，7type B 2 ，3type B 3 .All fractures were fixed with cancellus screws of this type in different length，respectively.Results The follow up ranged from6to21months（mean11months），the KSS functional score was used to evaluate the treatment effect，excellent result were seen in10patients，good in3，fare in1.Conclusion Using home-bred poly-DL-lactic screws for intracapsular fracture of femoral condylar has excellent result and good biocompatibility.
Key words poly-DL-lactic femoral condylar fracture fixation
关节内骨折，要求解剖复位，金属内固定物最大缺点是骨折愈合后需再次手术取出，给患者增加了负担和痛苦，1984年，RoKKanen教授首先将可吸收材料应用于临床，可吸收材料的应用避免了患者再次手术而显示其优越性。可吸收材料作为一种新的生物内固定材料，其生物相容性好，可在体内溶解吸收，勿须二次手术，对关节内骨折及邻关节骨折更适宜 ［1］ 。本院自1999年7月以来用可吸收螺钉治疗关节内股骨髁骨折14例，取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，其中男10例，女4例，内髁骨折9例，外髁5例，年龄16～58岁，平均34.2岁。致伤原因:车祸8例，高处坠落3例，砸伤2例，运动伤1例。3例为开放性骨折，2例为全身多发骨折，1例伴半月板损伤。所有骨折均为新鲜骨折，按AO分型:B 1 4例，B 2 7例，B 3 3例。
1.2 手术方法
1.2.1 闭合性骨折手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，麻醉成功后检查膝关节稳定性。驱血带驱血，股骨远端垫高，使膝屈曲50°～60°，内髁取髌旁内侧切口，外髁取外侧切口。显露关节腔后检查半月板及十字韧带。复位骨折块达关节面光滑，用复位钳或克氏针临时固定骨折块，选择合适的钻头钻孔，丝锥攻丝后选择长度合适可吸收螺钉固定骨折块（内固定材料由成都迪康中科生物医学材料有限公司提供）。伴半月板损伤病例同时修复。反复冲洗关节腔，清除关节腔内碎骨片，留置负压引流管，逐层缝合切口，敷料加压包扎。
1.2.2 开放性骨折处理方法 连续硬膜外麻醉成功后，用3%双氧水及1∶1000新洁尔灭酊泡洗伤口，生理盐水冲洗伤口，创面彻底清创。然后根据伤口的大小及部位进行切口延长。以下步骤同闭合性骨折。
1.3 术后处理 术后长腿石膏固定3～4周，患肢抬高，负压引流2～3d，开放性骨折术后静脉抗炎补液5～7d。拆除石膏后在CPM机被动练习或主动练习膝关节伸屈活动。
2 结果
本组14例随访6～21个月，平均11个月，1例开放型骨折术后出现关节积液，经穿刺抽液后治愈，其余13例骨折全部顺利愈合。采用膝关节KSS ［2］ 对治疗结果进行评估，评分85～100分为优，70～84分为良，60～69分为一般，<60为差。本组优10例，良3例，一般1例。典型病例见图1及图2。
3 讨论
PDLLA是PLA可吸收材料的一种，PLA在体内降解，生成乳酸单体进入三羧酸循环，最终代谢产物为H 2 O和CO 2 。段宏 ［3］ 等和李开南 ［4］ 等报道，PDLLA在降解过程生物降解率明显滞后于生物吸收率，故降解产物不会在骨组织局部堆积而造成副作用，PDLLA螺钉的初始剪切强度是松质部骨质的3～4倍，植入体内12周后仍与松质部骨质剪切强度相当，故足以维持股骨髁部骨质的早期稳定。本组病例术中被动运动膝关节及推挤骨折端，见骨折端固定稳固。术后3～4周拆除石膏，在CPM机被动练习或主动练习膝关节伸屈活动，所有病例均无肿痛、骨擦音或骨擦感，X线片示骨折无移位。PDLLA螺钉降解过程将应力转移给骨组织，有利于骨折愈合和重塑改建，Juutilainen ［5］ 报道术后金属内固定材料对骨密度的影响最大，PLA材料其次，PGA材料固定骨密度高于正常，这与金属内固定的“应力遮挡、骨质疏松”现象及可吸收材料的成骨诱导作用有关。可吸收材料同样适合于股骨远端骨骺损伤 ［6］ ，本组1例Salt-HarrisⅣ型病例，用2枚可吸收螺钉固定，术中螺钉不通过骺板，术后随访未发现股骨生长障碍。
与金属材料相比，可吸收螺钉的弹性模量及强度有限，术中应注意:（1）骨折端解剖复位，以免增加可吸收螺钉承受的剪切应力。（2）准确掌握钻孔方向，必要时用克氏针做导引。（3）术中可用半螺纹钉固定，螺纹过骨折线，以利骨折端加压及解剖复位。（4）因可吸收螺钉抗扭转力差，术中要用丝锥攻出足够深度的螺纹。（5）术中检查螺钉，避免可吸收螺钉进入髁间窝。
可吸收螺钉治疗股骨髁骨折的结果与金属内固定物差异无显著性，其主要优点在于免去了第二次手术，减少了感染机会及手术风险，无需担忧金属内固定物取出困难而残留体内。可吸收螺钉价格较昂贵，但Bostman［7］ 报道在金属内固定物取出条件下，可吸收材料更经济，且省除了二次手术所需的住院时间，减少了痛苦。可吸收材料做内固定，目前不主张早期活动，不利于关节功能的早期恢复，股骨髁部骨折术后是否必需外固定及需固定的时间，目前无相关报道。可吸收材料做内固定部分病例会出现局部无菌性异物反应，部分关节内骨折会引起骨关节炎，Bostman ［8］ 认为骨关节炎与降解产物进入关节腔有关。本组1例开放性骨折 术后出现关节腔积液，术中清创彻底，故考虑与无菌性异物反应有关。术中所有病例均仔细检查确认螺钉未进入髁间窝，以免降解产物直接进入关节腔。
本组病例使用的可吸收螺钉均为实心螺钉，目前已有空心螺钉提供，空心螺钉以克氏针做导引，在不损伤骨块条件下可以多次调整导针方向，克服了实心螺钉的缺点，对于小块关节内骨折可考虑使用空心螺钉固定，大块关节内骨折可以空心及实心螺钉联合使用。
总之，国产聚-DL-乳酸可吸收螺钉治疗关节内股骨髁骨折疗效确切，生物相容性好，不会造成明显局部或全身副作用。
（本文图片见附页2）（略）
参考文献
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（收稿日期:2004-09-23）
（编辑江 风）
作者单位:200540上海复旦大学附属金山医院骨科