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【摘要】 目的 回顾分析了切开复位钢板螺钉内固定治疗Ruedi-AllgowerⅡ型的Pilon骨折所适宜类型，手术时机和手术疗效。 方法 对2001年3月～2004年5月共16例行切开复位钢板螺钉内固定治疗Ruedi-AllgowerⅡ型的Pilon骨折患者进行随访，平均年龄38岁，伤后至手术时间7～13天，治疗采用切开复位钢板螺钉内固定，胫骨应用三叶草钢板或胫骨远端解剖钢板置于内侧固定，腓骨应用1/3管型钢板或重建钢板置于外侧或后侧固定，术后石膏托辅助固定4～8周。 结果 采用Mazur评分系统评估手术疗效，16例患者，优7例，良7例，中2例，优良率达87.5%。切口并发症2例中1例切口裂开，1例浅表感染，无深部感染。 结论 对Ruedi-AllgowerⅡ型的Pilon骨折，应用切开复位钢板螺钉内固定是合适的。
关键词 胫骨骨折 踝关节 骨折内固定术
Effective analysis of open reduction and internal fixation with plates and screws for Ruedi-Allgower typeⅡPilon fracture
Shi Jifei，Huang Jianming，Wei Shaobin
Department of Orthopaedics，Nanhui District Center Hospital，Shanghai201300.
【Abstract】 Objective To analyze the results of Ruedi-Allgower typeⅡPilon fracture treated with open re-duction and internal fixation retrospectively.Methods From March2001to May2004，16Ruedi-Allgower typeⅡPilon fractures patients with an average age of38years，were performed on post-injury time ranging from7to13days，with open reduction and internal fixation by application of clover plate or distal tibia anatomy plate on the medial tibia，by a one-third cast or reconstruction plate on the lateral or posterior of fibula.External fixations with plaster splint had been applied for all patients for4to8weeks after operation.All cases were available for follow-up.Re-sults According to Mazur's criterion，there were7excellent，7good and2fair results.The excellent and good rate was87.5%.The complications included1wound dehiscence and1superficial infection，no deep infection in all cas-es.Conclusion Application of open reduction and internal fixation with plates and screws is an effective method for Ruedi-Alldower typeⅡPilon fracture.
Key words tibial fracture ankle joint internal fracture of fixation
胫骨远端的Pilon骨折一直是骨科医师面临的难点。由于其为高能量损伤，骨折端常伴有严重的软组织损伤，增加了骨科医师对Pilon骨折切开复位内固定的难度，我科自2001年3月～2004年5月应用切开复位钢板螺钉内固定治疗16例Ruedi-AllgowerⅡ型 ［1］ 的Pilon骨折取得了较满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年3月～2004年5月共16例Ruedi-AllgowerⅡ型的Pilon骨折。男10例，女6例，年龄22～65岁，平均38岁，右侧7例，左侧9例。致伤原因:10例为车祸伤，6例为高空坠落伤。4例为开放性骨折，按Gustilo分型2例为Ⅰ型，2例为Ⅱ型，均为伤后急诊入院，2例合并有胸腔和颅脑损伤，由外科收治。外科情况稳定后于第5天、第7天转入骨科。
1.2 治疗方法 患者急诊来院后稍做手法复位，予加压包扎，石膏固定、抬高患肢、静脉滴注20%甘露醇每日500ml或β-七叶皂甙每日200mg共4～6天，以减轻软组织肿胀。对开放骨折，急诊予清创，碘伏浸泡创面5min、生理盐水冲洗后一期缝合，再予足量抗生素。余同闭合性骨折。无论闭合还是开放性骨折均未做跟骨牵引，以免增加感染机会。16例患者分别在伤后7～13天肿胀消退，皮肤出现明显皱纹后行手术治疗。手术采用持续硬膜外麻醉，仰卧体位，上止血带，原则上先做腓骨侧骨折切开复位，选择外侧偏后，纵形切口，用1/3管型钢板或重建钢板置后或外侧固定。再行胫骨切开复位内固定，选择内侧偏前纵形切口，远端足以显露关节间隙。钢板选用胫骨远端的解剖钢板或三叶草型钢板，置内侧固定，根据需要在钢板外附加螺钉和克氏针的固定。有3例做植骨，2例为自体骨、1例为人工骨。术后均用石膏托外固定4～8周。静脉滴注抗生素4～7天。去石膏后行主动非负重踝关节功能操练，10周后根据情况渐负重操练。术前、术后X线表现见图1。
图1 术前、术后的X线表现（①②为术前，③④为术后）（略）
2 结果
本组病例随访8～28个月，平均18个月。住院治疗22～46天，平均28天，胫骨愈合时间10～20周，平均13周。切口情况:有1例患者腓骨切口裂开、钢板裸露，经行旋转皮瓣转移术后痊愈。1例胫侧切口浅表感染经口服抗生素，换药后痊愈。本组无深部感染和骨不连。
采用Mazur踝关节和功能评分法 ［2］ 评估，本组术后评分70～98分，平均88分，按优（>92分）、良（87～92分）、中（65～86分）和差（<65分）4个等级。本组16例患者中优7例、良7例、中2例，优良率达87.5%。
3 讨论
Pilon骨折的治疗是骨科医师一个棘手的问题，Pollak ［3］ 等学者回顾了103例Pilon骨折的临床结果，78%的患者踝关节功能明显差于同性别、年龄的正常人群，近45%存在踝关节僵硬，29%有持续肿胀，33%出现行走痛。这些问题困扰着临床医师。
由于骨折的严重程度不同和合并的软组织损伤情况不一样，治疗方法也显示多样性，目前对Pilon骨折的治疗主要有简单的外固定、有限切开复位内固定加石膏外固定或髋关节的外固定支架固定和切开复位钢板螺钉内固定术，而对治疗上争论最多的也是固定方式上。手法复位石膏固定仅适用于无明显移位的Ruedi-AllgowerⅠ型骨折，而有限切开复位内固定（螺钉、克氏针）结合外固定，由于其内固定稳定性差，需较长时间的外固定导致踝关节僵硬（Sudeck atrophy症）。而外固定支架更有钉道感染和骨折端延时愈合之风险。手术切开复位钢板螺钉内固定因其切口感染高达22%和40% ［4，5］ 而使临床医师有所顾忌。目前似没有一种治疗方法能针对所有Pilon骨折并取得良好疗效的，因此针对骨折程度来选择一个合理的治疗方法，对Pilon骨折显得尤为重要。
对于Ruedi-AllgowerⅠ型的Pilon骨折，单纯的外固定能获得良好疗效。但对于Ruedi-AllgowerⅡ型的Pilon骨折，由于存在关节面骨折的移位，手法复位难奏效，需行切开复位内固定，通常有二种方法:一是切开复位钢板螺钉内固定，切开复位钢板螺钉内固定由于其复位良好，内固定的稳定性充分，因此无需较长时间的外固定，便于早期的功能 锻炼，踝关节功能恢复较理想。Ruedi等 ［6］ 报道切开复位钢板内固定并在干骺端植骨、早期活动，取得满意疗效。Ova-dia等 ［7］ 回顾总结了169例Pilon骨折的经验，认为对损伤较轻者，切开复位钢板内固定可取得良好疗效。另一是有限切开复位内固定（螺钉、克氏针）结合外固定（石膏或支架），而有限切开内固定结合外固定需较长时间的外固定，易导致踝关节僵硬、钉道感染等并发症。对Ruedi-AllgowerⅢ型的Pilon骨折，由于存在关节面的明显塌陷粉碎钢板螺钉内固定也难以获得有效的稳定性，且这型病例，软组织损伤往往更严重，更易发生切口裂开、感染等并发症，所以更适合采用有限切开复位内固定结合外固定来治疗。且髋骨骨折端的外支架能避免加重骨折端软组织的损伤，对GustiloⅢ、Ⅳ型的开放骨折更适宜。张佰峰等 ［8］ 和高洗等 ［9］ 各报道了一组应用有限切开内固定结合外支架治疗严重粉碎和开放性Pilon骨折的治疗，取得了良好疗效。
切口问题是切开复位钢板螺钉内固定存在的主要问题，这与手术时机、切口选择和钢板位置有很大关系，Sirkin等 ［10］ 认为就时间应选择急诊或在伤后7～12天手术，本组病例均在外伤后7～13天肿胀明显消退后进行手术。切口选择上，腓骨切口在外侧偏后，胫骨切口在内侧偏前，保证两切口间距离>7cm。钢板放置位置，腓骨在外侧或后侧，胫骨一般在内侧。这些措施明显减少了切口并发症。复位顺序，一般先做腓骨侧切开复位，因为腓骨长度对复位参照意义更大，而胫骨远端的骨折常伴有压缩，其长度难以参照，所以先复腓骨再复胫骨。是否植骨视情况而言，Ruedi-AllgowerⅡ型的骨折一般复位后无需植骨，但部分复位后骨折端有缺损，本组有3例做了充填植骨，以避免复位的丢失、延迟愈合及骨不连的发生。石膏外固定常为必要，时间一般6～8周为宜，过长不利踝关节功能恢复。6～8周在骨折端应有较好的稳定性，去石膏后行非负重功能锻炼，本组有3例患者在4周后即拆石膏行功能锻炼，未见复位丢失，踝关节功能良好。
总之，胫骨的Pilon骨折在治疗上是一个难题，目前没有一种治疗方法能针对所有类型的Pilon骨折 ［6］。因此存在着治疗的多样性，而治疗的并发症取决于骨折的严重程度、软组织损伤情况和治疗方法这3个因素。根据骨折的类型，软组织条件来选择一个上策的治疗方法是临床医师所面临的问题，通过本组病例的初步分析，笔者感到对Ruedi-AllgowerⅡ型骨折采用切开复位钢板螺钉内固定是合理的。
参考文献
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6 Ruedi Tp，Allgower M.The operative treatment of intra-articular frac-tures of the lower end of the tibia.Clin Orthop，1979，138:105-109.
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8 张佰静，李衡，李增利，等.超踝关节可动外固定支架治疗严重粉碎性和开放性Pilon骨折初步报告.中华骨科，2003，23（4）:220-222.
9 高洗，施慧鹏，罗从风，等.带关节外固定支架在高能量Pilon骨折治疗中的应用.中华骨科，2003，23（4）:216-219.
10 Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al.A staged protocol for soft tis-sue management in the treatment of complex pilon fractures.J orthop Trauma，1999，13:78-84.
（编辑陆 华）
作者单位:201300上海市南汇区中心医院骨科