点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨可塑形钛钢板在跟骨关节内骨折中的应用价值。 方法 治疗28例（32足）跟骨关节内骨折，Ⅱ型10足，Ⅲ型16足，Ⅳ型6足。均采用可塑形钛钢板内固定，其中8足应用自体髂骨植骨，9足应用同种异体骨植骨。 结果 经平均随访11.5个月，按张铁良评分系统评定，优良30足，可2足，优良率达93.8%。结论 可塑形钛钢板治疗跟骨关节内骨折，固定牢固，术后可早期功能锻炼，能最大限度地减少骨折的并发症，是一种良好的跟骨内固定方法。
关键词 跟骨 关节内骨折 内固定 外科手术
Analysis of surgical treatment of intra-articular fracture of calcaneus in28cases
Wang Bing
Department of Orthopaedics，Angangxi Hospital Railway Substation，Qiqihar161000.
【Abstract】 Objective To investigate practical value of shapable titanic plate for intra-articular fracture of calcaneus.Methods 28cases（33feet）with intra-articular fracture of calcaneus were treated.According to Roy sanders classification，11feet were classified as typeⅡ，16feet as typeⅢ，and6feet as typeⅣ.They were treated with open reduction and internal fixation by shapable titanic plate.Measures of auto-ilium transplant（8feet），homol-ogous allograft bone transplant（9feet）were also taken.Results 28cases were followed up for11.5months average-ly.According to Zhang Tieliang's clinical scale，of which30were excellent and good，3fair.The successful rate of foot function was90.9%.Conclusion Applying the shapable titanic plate to treat intra-articular fracture of cala-neus and paying attention to good reduction，can acquire secure internal fixation and permit patients to exercise earlier after operation，and can greatly decrease complications of calcaneal fracture.It is the best procedure for reconstruction of the calcaneus.
Key words calcaneus intra-articular fracture internal fixation surgical procedure
跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的85%～90% ［1］ ，有移位的跟骨关节内骨折跟距关节紊乱，改变了后足的生物力学环境 ［2］ ，若关节面骨折复位不良，跟骨形态不恢复及关节软骨损伤严重，可因距下关节和跟骰关节退变致创伤性关节炎的发生。手术切开复位并坚强内固定是治疗的最有效方法。自2000年8月～2004年9月我院应用可塑形钛钢板治疗28例，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例患者中男26例，女2例，年龄19～61岁，平均35.2岁，均为新鲜骨折。受伤原因:高处坠落伤25例，车祸伤3例。按Roy sanders分型 ［3］ :Ⅱ型10足，Ⅲ型16足，Ⅳ型6足。单足24例，双足4例。开放性骨折3例。合并伤:颅脑损伤3例，胸腰椎脊柱骨折8例。均常规摄跟骨侧、轴位及Broden位X线片，10例行冠状位及轴位的CT扫描。
1.2 手术方法 使用气囊止血管。取跟骨外侧“L”形切口（直角部分呈弧形），起自外踝上5.0cm，止于第5跖骨基底近侧1.0cm，纵形部分在跟腱与腓骨后缘之间，模形部分为足背皮肤与足底皮肤交界处。钝性分离皮下组织，保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧壁于骨膜下锐性剥离，直至充分显露跟骨外侧壁、跟骨距下关节面和跟骰关节面。分别在腓骨尖端、距骨颈部外侧，骰骨钻入3枚2～2.5mm克氏针，折弯后牵开软组织瓣。翻开跟骨外侧骨皮质，内外侧挤压跟骨后用复位钳向后下方向牵引跟骨结节，矫正跟内短缩和内外翻畸形，用骨膜剥离器撬起或用骨刀凿进关节面下整体抬起塌陷之跟骨上关节面，使之与跟骨下关节面相配，经临时克氏针贯穿固定维持复位。本组16足同时在后关节面下方的空隙处行植骨术（自体髁骨8足、同种异体骨9足）。“关门”样复位并挤压外侧骨皮质。C型臂X线机透视关节面骨折已复位、Gissane's角和Bohler's角已恢复、距下关节及跟骰关节对合关系良好，跟骨形态恢复后固定钛钢板。用甲硝唑及庆大霉素生理盐水冲洗创口。留置负压引流管或于切口两端放置橡皮片引流。厚敷料加压包扎。
1.3 围手术期处理 首先抢救危及生命的急危重症。开放性骨折急诊手术。若全身情况许可，闭合骨折可做急诊或亚急诊手术。由于足底的瘀斑血肿及组织液的聚集，加上跖筋膜的阻挡，可发生肌筋膜间室综合征（CS），伤后及时抬高患肢、静脉滴注β-七叶皂苷钠可有效地预防CS发生。手术前足跟部皮肤护理直接影响手术及预后 ［4］ ，若不能在3天内手术，应用绷带加压包扎患足，预防发生张力性水疱。已发生张力性水疱者，可抽除水疱内液后保留表皮并外敷碘伏纱布包扎，10天后肿胀消退再行手术。术后患足保持适度外翻位，应用有效抗生素，及时更换渗透的敷料。24h后开始活动足趾，48h后行趾和踝关节主动活动，48～72h去除引流。一般2周拆线，部分患者延至3周。8周后扶拐下地，12周后考虑弃拐行走。
2 结果
28例均获随访，时间6～18个月，平均11.5个月。28足切口一期愈合，4足延迟愈合。未出现腓肠皮神经损伤症状者和钛板断裂者。骨折愈合时间2.2个月（1.9～3个月）。术后X线示Gissane's角、Bohler's角及跟骨高度、宽度、长度基本恢复。按张铁良评分系统 ［1］ 对患足功能评定，优（86～100分）19足，良（71～85分）11足，可（51～70分）2足，差（50分以下）无，总优良率93.8%。
3 讨论
3.1 跟骨的应用解剖 跟骨是足部最大的一块跗骨，外形极不规则。外壁为薄层骨皮质，其中跟骨结节、跟骨丘部、跟骨前部是骨皮质增厚部位，内部为大量松质骨。跟骨压力骨小梁和张力骨小梁之间形成一骨质疏松区，即跟骨中央三角。其上方的前距、中距、后距3个关节面分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节，前关节面与骰骨相关节。外侧骨面宽大平坦，内侧骨面弧形凹陷，中1/3为骨皮质厚而坚硬的载距突。正常的Gissane's角（120°～145°）和Bohler's角（25°～40°）依靠完整的距下关节面和跟骨的正常形态维持。跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大 ［5］ 。
3.2 跟骨关节内骨折的临床特点 （1）载距突几乎在所有的跟骨骨折中是不会移位的 ［6］ ，且骨折线常位于跟距骨间韧带外侧。（2）关节压缩型骨折较常见。后关节面骨折线常位于矢状面，内侧部分位于载距突上，外侧部分由于距骨外侧缘撞击而呈旋转外翻陷于关节面之下。（3）距骨外侧撞击跟骨后关节面，因骨折块陷入跟骨体使骨外侧壁突出膨胀和跟腓间距缩小，产生跟腓撞击综合征和腓骨肌腱嵌压征。（4）Ⅳ型骨折优良率较低。
3.3 可塑形跟骨钛钢板的优点 （1）设计符合跟骨解剖及生物力学要求，有效对抗跟腱的拉力，适用各种骨折内固定需要;（2）厚度仅为1.5mm，极易紧贴跟骨塑形，并可裁剪;（3）分前、中、后三部分，由两个翼、两个垂直椭圆形螺孔和上、中、下三臂组成，绝大多数情况下无需钢板固定单独使用螺钉可达到固定牢靠，实现了对跟骨整体固定，并与载距突共同形成坚实的稳定结构，可早期进行关节功能锻炼;（4）钛合金组织相容性好，可有效降低感染率。
3.4 操作要点 （1）保证气囊止血带的有效使用;（2）骨膜下剥离时尽量少用电刀，以防术后组织溶解形成皮下空腔影响愈合;（3）应用复位钳钳夹并牵引以恢复跟距的纵向轴，利于恢复跟骨距下关节面的完整性;（4）用较少数量克氏针维持复位，以免影响钛钢板固定;（5）对复位后遗留空隙较大者应植骨，作用为支撑、减少渗血和促进骨折愈合;（6）螺钉以不穿出对侧骨皮质为准，过短固定不牢，过长易损伤内侧血管神经束及趾、长屈肌腱;（7）切口裂开常发生在切口转角处 ［7］ 。故引流的放置部位应远离此处。
参考文献
1 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20（2）:117-120.
2 谭富生.跟骨骨折的外科治疗.中华创伤杂志，1995，11（1）:59-60.
3 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in120dis-placed in traarticular calcaneal fractures:results using a prognostic to-mography scan classification.Clin Orthop，1993，290:87-95.
4 李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理.骨与关节损伤杂志，2003，18（4）:243-245.
5 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，2003，752-755.
6 Letoume LE.Open treatment of acut calcaneal fracture.Clin Orthop，1993，290:60-67.
7 Leung KS，Yuen KM，Chan WS.Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum.J Bone Joint Surg（Br），1993，75:196-201.
（编辑新 竹）
作者单位:161000黑龙江齐齐哈尔铁路分局昂昂溪医院