重症急性胰腺炎60例治疗探讨

　　【摘要】  目的  探讨重症急性胰腺炎（SAP）的治疗方法。方法  分析1995年1月～2005年4月对60例SAP的治疗情况。结果  在60例患者的治疗过程中，中转手术12例，占20.0％，死亡7例，占11.7％，其中近期保守治疗的死亡2例，均死于MODS；手术治疗的死亡5例，其中2例死于严重腹腔感染，1例死于心功能不全，1例死于胰瘘，1例死于胰床出血。结论  以非手术治疗为主的个体化综合治疗是目前治疗SAP的主要方法，把握手术时机是降低SAP病死率的关键。

　　【关键词】  重症胰腺炎；治疗
   
　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是外科常见的急腹症之一，临床表现复杂，病程进展迅速，极易引起多脏器功能损害，病死率高，在治疗方面，自从提出对SAP应尽量避免早期手术以来，大多数学者都倾向采用“个体化治疗方案”。我院自1995年1月～2005年4月共收治重症急性胰腺炎60例，现就治疗情况及体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  我院自1995年１月～2005年4月共收治SAP患者60例，诊断均符合中华医学会胰腺学组的SAP临床诊断标准和分级诊断标准。男38例，女22例，年龄20～78岁，平均48.2岁。全部病例均因突发性上腹剧痛伴腹胀和腹膜刺激症状入院，血尿淀粉酶升高，B超示胰腺回声增强，胰周液体渗出或胰周大量气体，CT检查胰腺肿大，胰实质密度不均，胰周有大量渗出和腹水。全组均实施“个体化治疗”方案。

　　1.2  治疗方法  入院后均采用非手术治疗，持续吸氧、禁食、胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、应用抑制胰腺外分泌药物并给予全胃肠外营养支持和抗生素等治疗。一旦出现手术指征则手术治疗。手术主要采用“简化手术”原则。

　　2  结果

　　在60例患者的治疗过程中，中转手术12例，占200％；死亡7例，占11.7％，其中近期保守治疗死亡2例，均死于MODS；手术治疗死亡5例，其中2例死于严重腹腔感染，1例死于心功能不全，1例死于胰瘘，1例死于胰床出血。

　　3  讨论

　　近年来，炎性介质等生物活性因子在SAP发展过程中的作用受到大家的重视，炎性介质可促成全身炎性反应综合征，损害重要脏器的功能，导致休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能不全及多器官功能不全综合征（MODS）等\[1\]。早期由于全身炎性反应较重，此时手术不但不能阻止病情发展，反而由于手术的创伤和应激反应而加重局部和全身的炎症反应，同时手术又易诱发继发感染，加重MODS，增加病死率。故越来越多的学者认同早期避免手术而采用保守治疗的方法，使患者避免一次或多次手术的痛苦，减少多器官衰竭和严重感染的可能性。

　　SAP的保守治疗:（1）禁食及胃肠减压。可以减轻腹胀，减少胃酸及胃泌素刺激胰腺分泌，有助于降低胰腺自身损害程度。（2）抑制胃酸和胰腺分泌。由于SAP引起的应激性溃疡造成的死亡率可高达80%，因此，制酸剂的应用显得非常重要。有学者\[2\] 报道，质子泵拮抗剂（洛赛克）预防效果要优于H2受体拮抗剂（雷尼替丁、甲氰咪胍等）。而生长抑素（善宁等）不仅可抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶的分泌，更重要的是它可减少胰腺的内分泌和外分泌，也可刺激单核-吞噬细胞系统的活性，调节免疫反应，通过刺激外周单核细胞抑制肿瘤坏死因子和γ-干扰素的释放，降低休克、ARDS等并发症的发生率\[3\]，从而有效地预防和治疗重症胰腺炎的并发症，在SAP的治疗中具有非常重要的作用。（3）抗休克，补充血容量，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，改善胰腺微循环。SAP早期可导致大量体液和胶体丢失，某些酶和血管活性物质可干扰微循环，从而导致胰腺和其他重要器官的灌流不足。治疗上要根据血压、中心静脉压及尿量等调整补液量及速度，注意胶体的补充，保
持胶体渗透压，维持有效血液循环，及时纠正酸中毒，此外要注意低钙以及血糖的变化。（4）营养治疗。高代谢需要高能营养，故临床上供给足够热量和蛋白质来维持各重要脏器的功能。深静脉完全肠道外营养（TPN）是保证营养支持的最佳途径。因长期的TPN可导致小肠黏膜屏障损伤，甚至可诱发多器官功能不全综合征（MODS），故病情平稳后应尽早改为肠内营养。（5）防治感染。SAP多菌种混合感染占绝大多数，故主张联合应用抗生素。但近来亦有文献对预防应用抗生素提出质疑，认为SAP的早期胰腺坏死不一定都会产生感染，早期预防性应用抗生素不仅会增加细菌耐药性及条件致病菌的感染，甚至会掩盖病情的发展［4］。因此，在使用抗生素时最好有细菌感染的检测结果，同时根据药敏及抗生素在胰腺及其周围组织的药物浓度用药。抗生素的应用原则:保持抗生素的有效血液浓度和透入组织的浓度，以预防胰和周围组织等处的感染；具有透过血-胰屏障的功能；能有效抑制常见病原菌。用法:足量、联合、早期、短程、静脉给药。（6）促进肠蠕动恢复。用促进胃肠蠕动的中药制剂如清胰汤、大承气汤、加味承气汤、单味大黄等，对减少肠内细菌移位、毒素的吸收十分重要。（7）加强重要脏器监测，对症处理胰外器官的损害，早期积极防治MODS。

　　对SAP的手术治疗仍有很多问题，不论手术时机选择在何时，术后都有很多并发症，特别是一些复杂而难以处理的并发症，往往经久不愈。以笔者的经验认为以下几种情况应作为中转手术的指征:（1）重症胰腺炎伴有胆道梗阻者；（2）严重弥漫性腹膜炎伴严重感染，腹腔高压明显著；（3）胰周感染局限形成脓肿者。手术方式取决于SAP的病因及胰腺坏死感染程度，主要有胆囊切除、胆总管探查、解除梗阻后置T管引流；胰腺被膜切开，适当松动胰床，坏死组织清创引流术；腹腔灌洗引流术；部分患者行三造瘘。总之，手术方式的选择应坚持简单、有效、快捷、实用的原则。

　　对SAP治疗不论采用非手术治疗或适时手术治疗均应遵守一个原则，即个体化综合治疗，同时需动态观察患者的病情变化，综合考虑，根据不同的病程阶段采用相应治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 吕云福.胰腺外科学.北京：人民军医出版社,2003，127-153.

　　2  杨景红，梅铭惠，陈谦，等.急性重症胰腺炎的外科治疗.右江医学，2003，31（4）:340-341.

　　3  Lankisch P G,Banks P A.Acute pancreatitis treatment.Berlin:Springer,1998，145

　　4  Slavin J，Neoptolemos JP.Antibiotic prophylaxis in severe acute pancre-atitis what are the fact? Langenbecks Arch Surg，2001，386(2)：155-159.

　　作者单位： 750306 内蒙古巴彦浩特，阿拉善中心医院

　　(编辑：子  涵)